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Zuschuss zum Zahnersatz nach § 55 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V

Gemäß § 55 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V haben gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse im Fall eines medizinisch notwendigen Zahnersatzes.

Bisher besteht nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V - ohne Bonusheft - ein Anspruch auf befundbezogenen Festzuschuss zum Zahnersatz in Höhe von 50 % der statistischen Durchschnittskosten für die Regelversorgung. Regelmäßige Eintragungen im Bonusheft können den Festzuschuss erhöhen. Wurde das Bonusheft fünf Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss gemäß § 55 Abs. 1 Satz 3 SGB V derzeit um 20 % auf 60 %. Wurde das Bonusheft zehn Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss gemäß § 55 Abs. 1 Satz 5 SGB V um 30 % auf insgesamt 65 %.

Mit der Neuregelung durch das am 11. Mai 2019 in Kraft getretene „Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) werden zum 1. Oktober 2020 in Bezug auf die Zahnersatz-Zuschüsse folgende Maßnahmen umgesetzt:

• Der Grund-Festzuschuss (ohne Bonus) wird auf 60 % des Betrags, der für die entsprechende, durchschnittliche Regelversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) festgelegt ist, angehoben.
• Die erhöhten Festzuschüsse belaufen sich dann auf insgesamt 70 % bzw. 75 % der Durchschnittskosten der Regelversorgung (bei Nachweis eines lückenlosen Bonusheftes über einen Zeitraum von fünf bzw. zehn Jahren).
• Ein lückenloser Nachweis liegt bei Versicherten, die das 12. Lebensjahr vollendet haben, vor, wenn die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 SGB V halbjährlich dokumentiert wurden, und bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, wenn eine zahnärztliche Untersuchung im Sinne von § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGB V einmal jährlich dokumentiert wurde.
• In begründeten Ausnahmefällen soll - nach Einzelfallentscheidung der Krankenkasse - auch dann ein Anspruch auf erhöhte Festzuschüsse (i. H. v. 75 %) bestehen, wenn innerhalb der letzten zehn Jahre vor Beginn der Behandlung die Vorsorgeuntersuchungen nach § 55 Abs. 1 Satz 4 Nummer 1 und 2 SGB V maximal einmal unterbrochen wurden.
• Für die Härtefälle nach § 55 Abs. 2 SGB V gilt Folgendes: Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs. 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach § 55 Abs. 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nach derzeitigem Recht den „doppelten Festzuschuss“, also 100 % statt 50 %. Da der Grund-Festzuschuss zukünftig nicht mehr nur 50 %, sondern 60 % betragen wird, kann nicht mehr vom „doppelten Festzuschuss“ bei Härtefällen gesprochen werden, vielmehr wird ein ergänzender Festzuschuss in Höhe von 40 % geleistet. Wie bisher besteht damit auch weiterhin ein Anspruch auf 100 % der durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung.

Bundesmantelvertragliche Regelungen zum zahnärztlichen Bonusheft

In Anlage 3 zum BMV-Z werden Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen vereinbart, unter anderem auch die Nutzung des Bonusheftes, das auf Vordruck 8 der Anlage 14a BMV-Z als Muster abgedruckt ist.

Anspruchsberechtigter eines Bonusheftes ist jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung mit Vollendung des 12. Lebensjahrs. Dieser kann frei entscheiden, ob er ein solches führen möchte und Eintragungen vorgenommen werden. Das Bonusheft wird von den Krankenkassen finanziert und dem Versicherten vom Vertragszahnarzt ausgehändigt. Das Bonusheft ist für den Versicherten kostenfrei. Die Krankenkasse hat den Versicherten und die Erziehungsberechtigten anzuhalten, dem Vertragszahnarzt das Bonusheft unaufgefordert vorzulegen. Das Bonusheft ist vom Versicherten aufzubewahren. Steht ein Zahnarztwechsel oder Kassenwechsel an, verliert das Bonusheft nicht seine Gültigkeit. Der neue Vertragszahnarzt kann die notwendigen Einträge fortsetzen oder er stellt dem Versicherten ein weiteres Bonusheft aus, welches im letzteren Fall zusammen mit dem ersten Bonusheft bei einer bevorstehenden Behandlung mit Zahnersatz der Krankenkasse vorgelegt werden kann.

Ein vollständiger Nachweis einer erfolgten Vorsorgeuntersuchung liegt vor, wenn folgende Felder ausgefüllt sind:

• Datum der Untersuchung
• Ankreuzen des Feldes bezüglich der Art der Untersuchung:
  • Bei Versicherten, die das 12. Lebensjahr vollendet haben, wird für jedes Kalenderhalbjahr das Datum des Mundhygienestatus Nr. IP 1 eingetragen („Individualprophylaxe“)
  • Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, wird jährlich das Datum einer zahnärztlichen Untersuchung im Sinne von § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGB V eingetragen („zahnärztliche Untersuchung“)
• Zahnarztstempel und Unterschrift (§ 19 BMV-Z, § 3 Abs. 2 Satz 5 Anlage 3 BMV-Z)

Ein papierbasierter, lückenloser Nachweis der regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen kann allerdings mit einem erheblichen Aufwand für den Versicherten und den Vertragszahnarzt verbunden sein:

Fehlt zum Beispiel ein Stempel, können fragliche Zeiträume zwar nach Abgleich mit der Dokumentation in der Patientenkartei auch im Nachhinein noch bestätigt und abgestempelt werden. Je länger diese aber zurückliegen, umso aufwändiger wird eine nachträgliche Dokumentation sowohl für den Versicherten als auch für den Vertragszahnarzt. Ist diese mit einem erheblichen Zeitaufwand für die Praxis verbunden, kann dafür gegebenenfalls eine Aufwandsgebühr anfallen. In Sonderfällen, zum Beispiel bei Praxisaufgabe oder Praxisübergang, kann es sein, dass eine nachträgliche Dokumentation mangels Abgleichmöglichkeit mit der Patientenakte nicht mehr möglich ist. Fehlende Einträge gehen zulasten des Versicherten und sein Anspruch auf einen Bonus besteht dann erst wieder, wenn die Kontrolltermine der vergangenen fünf Jahre nachgewiesen werden können. Es ist seine Aufgabe, an den Eintrag ins Bonusheft zu denken.

Legt der Versicherte das Bonusheft nicht vor, weil er es zu Hause vergessen hat, kann der Vertragszahnarzt eine Ersatzbescheinigung über die Durchführung der Kontrolltermine ausstellen. Eine Übertragung in das Bonusheft erfolgt im Nachgang häufig nicht, so dass eine vollständige Dokumentation damit erschwert ist.

Oder: Ist das Bonusheft nicht auffindbar, weil es verloren wurde, kann der Vertragszahnarzt ein neues Bonusheft ausstellen, wobei dies insbesondere aus wirtschaftlichen Aspekten die Ausnahme bleiben sollte. In Sonderfällen, wenn der Versicherte möglicherweise bei unterschiedlichen Vertragszahnärzten in Behandlung war, benötigt er von jeder Praxis den entsprechenden Eintrag, da nur die jeweilige Praxis auf Grundlage der Patientenakte die Kontrolltermine bestätigen kann.

Elektronisches zahnärztliches Bonusheft

Ein elektronisches zahnärztliches Bonusheft kann diesen Mehraufwand für den Versicherten und den Vertragszahnarzt erheblich reduzieren und bietet einige weitere Vorteile gegenüber der papierbasierten Dokumentation:

Durch ein elektronisches Bonusheft muss der Versicherte nicht länger ein papierbasiertes Dokument bei sich führen, um dieses bei jeder Vorsorgeuntersuchung unaufgefordert vorlegen zu können. Ein zentral gespeichertes elektronisches Bonusheft, das zum Beispiel in einer elektronischen Patientenakte hinterlegt ist, kann mit entsprechender Einwilligung des Versicherten auch direkt vor Ort in der Praxis eingesehen und ergänzt werden. Unnötige Ersatzbescheinigungen und gegebenenfalls mehrere papierbasierte Bonushefte, die der Versicherte gebündelt der Krankenkasse vorlegen müsste, sowie zeitaufwändige Nacheintragungen werden vermieden, was ökonomisch und ökologisch positiv zu bewerten ist. Ein deutlich schnellerer Abruf von Informationen kann gewährleistet und Portokosten können vermieden werden.

Da ein auf diese Weise zentral hinterlegtes Bonusheft nicht ohne weiteres verloren gehen kann, ist ein Verlust der Daten nicht mehr so leicht möglich, wie dies bei einem papierbasierten Bonusheft der Fall ist. Die bisher umfangreichen Recherchen und händischen Nachtragungen aller vorherigen Untersuchungen - möglicherweise bei mehreren Praxen - werden obsolet. Eine vollständige Dokumentation aller Vorsorgeuntersuchungen wird viel einfacher. Bei einem Zahnarztwechsel kann auch der neue Zahnarzt mit Einwilligung des Versicherten auf das Bonusheft zugreifen und dieses fortführen. Durch eine Auswertung der Einträge (z. B. Lückenlosigkeit) und Anzeige des Bonus auf einer benutzerfreundlichen Oberfläche im PVS und im Versichertenfrontend können Praxen und Versicherte jederzeit transparent die Bonusstufe und Zuschusshöhe erkennen.

Ferner kann eine Erinnerungsfunktion generiert werden, so dass Versicherte und Praxen rechtzeitig über erforderliche Vorsorgeuntersuchungen informiert und regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen deutlich erleichtert werden.

Ein digital geführtes und von unterschiedlichen Praxisverwaltungssystemen gleichermaßen lesbares Bonusheft bietet somit viele Vorteile

Impfungen sind eine der wichtigsten Maßnahmen zur Vermeidung von Infektionskrankheiten. Geschützt werden sowohl die geimpfte Person als auch im Rahmen eines „Herdenschutzes“ Personen, die noch nicht oder aufgrund einer Erkrankung nicht geimpft werden können. Alle durchgeführten Impfungen sind in einem Impfpass zu dokumentieren. Rechtsgrundlage in Deutschland ist hierfür der § 22 Infektionsschutzgesetz, in dem die Dokumentationsinhalte konkret vorgegeben werden. Mit Hilfe des Impfpasses kann nachvollzogen werden, ob die Person einen ausreichenden Impfschutz aufweist oder ob empfohlene Impfungen nachgeholt bzw. aufgefrischt werden müssen. Dies ist sowohl in der normalen Routineversorgung wie auch im Akutfall relevant, wenn entschieden werden muss, ob eine Impfung notwendig ist oder ein ausreichender Schutz vorliegt. Zielgruppen des Impfpasses sind neben den Patienten insbesondere Kinderärzte, Hausärzte und in der Notaufnahme tätiges medizinisches Personal.

Historisch bedingt ist der Impfpass ein papierbasiertes Dokument, in dem handschriftlich die durchgeführten Impfungen dokumentiert werden. Diese papiergebundene Form führt häufig jedoch dazu, dass die Patienten den Impfpass nicht bei sich haben und erst bei Bedarf heraussuchen. Nicht umsonst wurde der Slogan „Deutschland sucht den Impfpass“ in einer Impfkampagne verwendet. In der Folge kann es dazu kommen, dass

• in einer Akutsituation eine ggfs. nicht erforderliche Impfung erfolgt, da der Impfstatus nicht bekannt ist.
• die Impfung nicht im Impfpass dokumentiert wird, sondern eine Impfbescheinigung ausgestellt wird. Eine Übertragung in den Impfpass erfolgt im Nachgang häufig nicht. Eine vollständige Impfdokumentation im Impfpass ist damit erschwert.
• ein Impfpass verloren geht oder anderweitig beispielsweise durch eine Naturkatastrophe vernichtet wird. Damit liegen dann keine Informationen mehr zum Impfstatus vor.

Ein elektronischer Impfpass könnte hier hilfreich sein. Die elektronische Erfassung der Impfdaten bietet einige Vorteile gegenüber der papierbasierten Dokumentation. Eine zentral gespeicherte elektronische Impfdokumentationen zum Beispiel in einer Patientenakte, kann stets eingesehen und ergänzt werden. Dadurch, dass der Impfstatus jederzeit abrufbar ist, können unnötige Nach-Impfungen vermieden sowie das Erreichen einer vollständigen Impfdokumentation erleichtert werden. Ein Verlust der Daten ist nicht so leicht möglich, wie dies mit einem papierbasierten Impfpass der Fall ist.

Ein elektronischer Impfpass kann helfen Impflücken aufzudecken, beispielsweise durch automatisierte Abgleiche mit Impfempfehlungen, und dadurch die Durchimpfungsraten steigern². Hierbei könnten auch Erinnerungsfunktionen unterstützen³.

Anforderungen an den papierbasierten internationalen Impfpass (ICV – international certificate of vaccination) sind von der WHO vorgegeben. Die einzige Impfung, die zurzeit hiervon verpflichtend umfasst ist und Voraussetzung für die Einreise in ein Zielland sein kann, ist die Gelbfieberimpfung¹. Die WHO Vorlage ist jedoch nicht auf Reiseimpfungen beschränkt, sondern kann auch zur Dokumentation aller Impfungen genutzt werden – wie dies zurzeit in Deutschland der Fall ist.

Maurer et al. haben in ihrer Arbeit von 2014 verschiedene Impfpässe, die weltweit genutzt werden, untersucht und eine große Heterogenität festgestellt. Zum Teil werden ausschließlich die WHO Vorlage genutzt, andere Länder nutzen sowohl die WHO Vorlage für Reiseimpfungen als auch andere papierbasierte Impfpässe. Auch die elektronische Dokumentation von durchgeführten Impfungen ist bereits in einigen Ländern üblich⁴.

Bestehende Arbeiten und Vorgaben zur elektronischen Dokumentation von Impfungen

Sowohl national als auch international gibt es Bestrebungen den Impfpass in digitaler Form anzubieten. In einigen Ländern ist dieser bereits implementiert.

Einige Länder erfassen durchgeführte Impfungen in zentralen Registern, mit Zugriffsmöglichkeiten der Bürger auf die Daten. Eine Kopplung mit zentralen Impfregistern bietet neben den oben beschriebenen Vorteilen der zentralen Speicherung der Impfdaten, die Möglichkeit der Überwachung von Impfraten der Bevölkerung (Public Health Aspekte).

Im Folgenden werden exemplarisch einige Arbeiten und Vorgaben im In- und Ausland beschrieben. Dies stellt keine abschließende Auflistung aller Arbeiten zur elektronischen Dokumentation von Impfeinträgen im Sinne eines elektronischen Impfpasses dar.

Arbeiten in Deutschland

In Deutschland war die Dokumentation von Impfungen bisher ausschließlich papierbasiert vorgesehen. Jedoch gibt es auch hier Bestrebungen, die eine Digitalisierung des Impfausweises vorsehen. Diese werden zum Teil – in ein Impfmanagement eingebettet – regional getestet. So hat die AOK Tochter gevko GmbH eine CDA Spezifikation eines elektronischen Impfpasses veröffentlicht⁵. Das Impfmanagement-Programm ImpfDocNE (GZIM - Gesellschaft zur Förderung der Impfmedizin mbH) hat die Schnittstelle mit entwickelt und bedient diese. Im Rahmen eines Projektes der AOK Plus wird der elektronische Impfpass in Sachsen getestet. Der Impfpass der gevko GmbH geht im Umfang deutlich über die Informationen, die laut § 22 Infektionsschutzgesetz zu dokumentieren sind, hinaus. Die verwendeten Codesysteme basieren auf eigenen Schlüsseltabellen⁵.

Auch elektronische Gesundheitsakten wie die Vivy bieten eine Sektion zur elektronischen Dokumentation von Impfungen an⁶. Zum Teil ist hier jedoch vorgesehen, wie auch beim Gesundheitskonto des online Portals vitabook, dass die Einträge von den Patienten selbst erfasst werden. Da die Einträge nicht durch einen Arzt gemäß Infektionsschutzgesetz erfolgen, ist die Verlässlichkeit der Informationen fraglich, wie auch die Qualität und Vollständigkeit der Einträge.

Arbeiten und Vorgaben im europäischen Ausland

Die Schweiz bietet ihren Bürgern bereits seit 2014 einen elektronischen Impfpass an – das eImpfdossier. Dies kann im elektronischen Patientendossier gespeichert werden. Die Spezifikationen (CDA) mit allen technischen und semantischen Vorgaben, unter Nutzung internationaler Standards (wie auch SNOMED CT), sind veröffentlicht und frei zugänglich⁷.

Im eImpfdossier können Impfungen auch durch den Nutzer selbst eingetragen werden. Behandelnden Ärzten und Apothekern kann Zugang zum Impfpass gewährt werden, um Impfungen zu dokumentieren oder selbsteingetragene zu validieren. Zudem werden auch Impfmanagementfunktion angeboten wie zum Beispiel der Abgleich mit nationalen Impfempfehlungen⁷. Aus dem elektronischen Impfdossier kann ein offizieller Impfausweis generiert und ausgedruckt werden.

Österreich plant, über die elektronische Gesundheitsakte (ELGA) einen elektronischen Impfpass anzubieten. Die Impfdaten werden in einem zentralen österreichischen Impfregister gespeichert, wodurch eine nahezu vollständige und standardisierte Impfdokumentation möglich sein soll. Technische Spezifikationen sind (bisher) nicht veröffentlicht. Zunächst soll der elektronische Impfpass regional getestet werden – ab 2021 soll dann eine schrittweise Umsetzung in ganz Österreich erfolgen.

In Norwegen werden durchgeführte Impfungen in einem zentralen norwegischen Impfregister gespeichert (SYSVAC). Dies betrifft vor allem die Standardimpfungen für Kinder. Für die Dokumentation anderer Impfungen bzw. Fortführung der elektronischen Dokumentation ist eine Zustimmung der geimpften Person notwendig. Das personenbezogene Impfregister bietet dann einen vollständigen Überblick über alle durchgeführten Impfungen. Weiter hat es im Ziel die Durchimpfungsrate in Norwegen zu monitorieren; die Daten bieten außerdem die Grundlage für Forschung. Personen können mit Zugangsdaten auf das Impfregister zugreifen, ihre Daten einsehen und eine Impfbestätigung ausdrucken.

Im Projekt für eine auf EU Ebene entwickelte international patient summary sollen Impfeinträge unter der Angabe des Handelsnamens und der Impfung bzw. des Impfstoffs dokumentiert werden. Die Impfung soll dabei mit SNOMED CT Codes codiert werden (Produktcode).

Arbeiten und Vorgaben im nicht europäischen Ausland

Kanada bietet zusätzlich zu papierbasierten Impfdokumentationen eine App an – CANImmunize. Die App bietet Patienten die Möglichkeit, Impfungen zu dokumentieren, stellt evidenzbasierte patientenverständliche Informationen zu Impfungen bereit und bietet Erinnerungsfunktionen an. Eine Dokumentation der Impfungen durch Heilberufler scheint nicht vorgesehen zu sein. Aus der App sollen perspektivisch Impfdaten an Andere, wie zum Beispiel Gesundheitseinrichtungen oder Schulsysteme, übermittelt werden können. Die kanadischen Provinzen arbeiten an einem Netzwerk von Impfregistern. Standardisierte Daten zu Impfstoffen werden zentral veröffentlicht, um Interoperabilität zwischen allen Systemen zu gewährleisten⁸. Hierbei werden auch SNOMED CT Codes veröffentlicht und mit den GTINs (Global Trade Identification Number) der Impfstoffe gemappt, damit sie in Primärsystemen genutzt werden können. Darüber wird auch die Interoperabilität zwischen der CANImmunize App und anderen Systemen gewährleistet.

In den USA werden durchgeführte Impfungen in Impfregistern der einzelnen Bundesstaaten dokumentiert und gespeichert⁹. Die gesetzliche Grundlage und damit auch die Ausgestaltung bezüglich Einwilligungspflichten, Zielgruppen und Zugriffsrechten sind in jedem Bundesstaat verankert und können daher variieren¹⁰. Das CDC (Centers for Disease Control and Prevention) als Bundesbehörde hat einen technischen Implementierungs-Leitfaden in HL7 Version 2.5.1 für sogenanntes „Immunization Massaging“ also die elektronische Kommunikation von Impfdaten veröffentlicht. Semantische Vorgaben werden in dem Leitfaden nicht gemacht¹¹. Zusätzlich zum Impfregister können auch elektronische Gesundheitsakten (Elektronic Health Records) angeboten werden.

In den USA gibt es zudem eine Initiative, die vorantreibt, dass 2D Barcodes auf die Endverpackungen aufgebracht werden, damit Chargen-Bezeichnung und Verfalldatum automatisch übernommen werden können, um Übertragungsfehler oder fehlende Daten im Impfpass zu vermeiden¹².

Fazit

Allgemein besteht Einigkeit darüber, dass die elektronische Erfassung von durchgeführten Impfungen Vorteile gegenüber einer rein papierbasierten Dokumentation bietet. Durchgeführte Impfungen werden international entweder in elektronischen Impfpässen dokumentiert oder in regionalen oder landesweiten Impfregistern personenbezogen und mit Zugang für die Bevölkerung gespeichert.

Die durchgeführte Recherche ergab, dass relativ wenig Informationen bezüglich der semantischen und syntaktischen Vorgaben veröffentlicht und zugänglich sind. Um die Interoperabilität auch international zu ermöglichen bzw. zu erleichtern, wäre es sinnvoll, Spezifikationen inklusive genutzter Codesysteme und Wertebereiche zu veröffentlichen. Wenn Vorgaben veröffentlicht wurden, sind diese zum Teil älter und nutzen nicht die aktuellsten technischen Standards. Soweit semantische Vorgaben gemacht werden, erfolgt dies meist unter der Nutzung von SNOMED CT zur Codierung der Impfungen bzw. des Impfstoffes. Dies sollte daher auch in der deutschen Spezifikation des elektronischen Impfpasses umgesetzt werden.

Soweit aus den veröffentlichen Dokumenten nachvollziehbar, erstrecken sich die internationalen Arbeiten meist auf die Dokumentation der Impfungen ohne viele zusätzliche Informationen – vor allem wenn ein Impfregister zugrunde liegt. Eine Ausnahme sind Systeme, wie in der Schweiz, die nicht auf die Datenstruktur beschränkt sind, sondern selbst eine Anwendung inklusive Impfmanagement anbieten. Der deutsche elektronische Impfpass beschreibt als medizinisches Informationsobjekt der elektronischen Patientenakte jedoch lediglich den zu speichernden Datensatz. Es sollte sich zunächst auf die Kerndaten der Impfungen beschränkt werden, wie sie im § 22 Infektionsschutzgesetz vorgeschrieben sind. Funktionalitäten bzw. ein Impfmanagement können die Daten des Impfpasses nutzen und Ärzte sowie Patienten unterstützen.

Eine Weiterentwicklung bzw. Anpassung des elektronischen Impfpasses als medizinischen Informationsobjekt ist vorgesehen.

Ansprechpartner:

Dr. Lea Botermann
Tel.: 030 4005-xxxx, VName@kbv.de

Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin
VName@kbv.de, www.kbv.de

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