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Zuschuss zum Zahnersatz nach § 55 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V

Gemäß Das zahnärztliche Bonusheft wurde 1989 eingeführt und bietet Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland die Möglichkeit, die Durchführung von zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen im Sinne von § 55 Abs. 1 Satz 4 1 und 2 SGB V schriftlich dokumentieren zu lassen. Mit dem entsprechenden Nachweis im Bonusheft erhalten haben gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland Anspruch auf erhöhte ( befundbezogene ) Festzuschüsse zum Zahnersatz Festzuschüsse im Fall eines medizinisch notwendigen Zahnersatzes.

Bisher besteht nach § 55 Abs. 1 Satz 3 bis 5. Das Bonusheft ist in Anlage 3 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) vereinbart.

Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z)

Seit dem 01.07.2018 ist eine Neufassung des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z) in Kraft (https://www.kzbv.de/bundesmantelvertrag.1223.de.html). Dieser Vertrag wurde zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen geschlossen und regelt die vertragszahnärztliche Versorgung aller gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland.

In Anlage 3 zum BMV-Z werden Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen vereinbart, unter anderem auch das Bonusheft (§ 3). Demnach haben Versicherte mit Vollendung des 12. Lebensjahres Anspruch auf ein Bonusheft, welches kostenfrei von der vertragszahnärztlich tätigen Person ausgehändigt wird. Kann bei einem Termin das Nachweisheft nicht vorgezeigt werden, etwa, weil es vergessen wurde oder verlorengegangen ist, kann die zahnärztlich behandelnde Person eine Ersatzbescheinigung ausstellen.

Zahnmedizinische Vorsorgeuntersuchungen

Regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen können dazu beitragen, Veränderungen bzw. Erkrankungen der Zähne und im Mundraum frühzeitig zu erkennen und eine entsprechende Behandlung einzuleiten. Die Dokumentation einer durchgeführten Zahngesundheitsuntersuchung ist im Bonusheft vorgesehen. Das Heft ist so angelegt, dass ein vollständiger Nachweis einer erfolgten Vorsorgeuntersuchung vorliegt, wenn folgende Felder ausgefüllt sind:
• Datum der Untersuchung
• Art der Untersuchung („Individualprophylaxe“ bei 12- bis 17-Jährigen und „zahnärztliche Untersuchung“ bei Erwachsenen ab 18 Jahren)
• Zahnarztstempel und Unterschrift

Für Versicherte im Alter von 18 Jahren oder älter sind jährliche Vorsorgeuntersuchungen vorgesehen, bei Kindern und Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren sind die Prophylaxe-Untersuchungen halbjährlich zu dokumentieren. Ist das Bonusheft vollständig, kann es von der versicherten Person der Krankenkasse vorgelegt werden.

Ein Muster des Bonusheftes in der gültigen Fassung ist in Anlage 14a (Vordruck 8) zum BMV-Z wie folgt dargestellt:

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Zuschuss zum Zahnersatz

Gemäß § 55 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V haben gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse im Fall eines medizinisch notwendigen Zahnersatzes in Höhe von 50%. Werden die Nachweise über die zahnärztlichen Untersuchungen lückenlos erbracht, haben Versicherte 2 SGB V - ohne Bonusheft - ein Anspruch auf befundbezogenen Festzuschuss zum Zahnersatz in Höhe von 50 % der statistischen Durchschnittskosten für die Regelversorgung. Regelmäßige Eintragungen im Bonusheft können den Festzuschuss erhöhen. Wurde das Bonusheft fünf Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss gemäß § 55 Abs. 1 Satz 3 SGB V derzeit um 20 % auf 60 %. Wurde das Bonusheft zehn Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss gemäß § 55 Abs. 1 Satz 3 bis 5 Anspruch auf erhöhte Zuschüsse und zwar in Höhe von 20% bzw. 30% (bei einem lückenlos geführten Bonusheft über einen Zeitraum von fünf bzw. zehn Jahren). Ein lückenloser Nachweis liegt bei erwachsenen Personen vor, wenn die Untersuchungen jährlich erfolgt und dokumentiert wurden, bei Kindern und Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren müssen die Kontrollen halbjährlich erfasst werden.5 SGB V um 30 % auf insgesamt 65 %.

Mit der Neuregelung durch das Infolge des am 11. Mai 2019 in Kraft getretenen Terminservicegetretene „Terminservice- und Versorgungsgesetzes Versorgungsgesetz (TSVG) (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/T/TSVG_BGBL.pdf) werden zum 01werden zum 1. Oktober 2020 in Bezug auf die Zahnersatz-Zuschüsse folgende Maßnahmen umgesetzt:

• Der Grund-Festzuschuss (ohne Bonus) wird auf 60 % des Betrags, der für die entsprechende, durchschnittliche Regelversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) festgelegt ist, angehoben.
• Die erhöhten
• Die Festzuschüsse betragen nun 60%.
• Erhöhte Festzuschüsse belaufen sich dann auf insgesamt 70% 70 % bzw. 75% 75 % der Durchschnittskosten der Regelversorgung (bei Nachweis eines lückenlosen Bonusheftes über einen Zeitraum von fünf bzw. zehn Jahren).
• Ein lückenloser Nachweis liegt bei Versicherten, die das 12. Lebensjahr vollendet haben, vor, wenn die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 SGB V halbjährlich dokumentiert wurden, und bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, wenn eine zahnärztliche Untersuchung im Sinne von § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGB V einmal jährlich dokumentiert wurde.
• In Ausnahmefällen besteht begründeten Ausnahmefällen soll - nach Einzelfallentscheidung der Krankenkasse - auch dann ein Anspruch auf erhöhte Festzuschüsse (i.H H.v v. 75%75 %) bestehen, wenn innerhalb der letzten zehn Jahre vor Beginn der Behandlung die Vorsorgeuntersuchungen nach § 55 Abs. 1 Satz 4 Nummer 1 und 2 SGB V maximal einmal unterbrochen wurden.

Elektronisches Bonusheft

Das zahnärztliche Bonusheft ist eines der ersten fünf medizinischen Informationsobjekte, welche derzeit von der KBV syntaktisch und semantisch definiert werden (https://www.kbv.de/html/themen_40796.php). Angesichts des allgemeinen digitalen Fortschritts und insbesondere der Entwicklung von digitalen Lösungen im Bereich E-Health, können bereits jetzt deutliche Vorteile für ein digital geführtes und von unterschiedlichen Praxisverwaltungssystemen gleichermaßen lesbares Bonusheft identifiziert werden.

Durch die elektronische Erfassung der Zahnvorsorgetermine wird den Versicherten nicht länger zugemutet, ein papierbasiertes Dokument stets bei sich zu tragen, um dieses bei jeder Untersuchung vorzuzeigen. Auch ein möglicher Verlust des Nachweisheftes und das damit erforderliche händische Nachtragen aller vorherigen Untersuchungstermine werden damit obsolet. Insgesamt wird so ein Mehraufwand sowohl für Versicherte als auch für Praxisangestellte deutlich verringert. Ein zusätzlicher Vorteil ergibt sich bei einem Wechsel der zahnärztlich behandelnden Person: sind die Zahnvorsorgeuntersuchungen elektronisch dokumentiert, können unterschiedliche Behandelnde auf die Daten zugreifen. 

Bestehende Arbeiten und Vorgaben zur elektronischen Dokumentation von Zahnvorsorgeuntersuchungen für den Anspruch auf Extra-Zuschuss (Bonus) bei Zahnersatz

In Deutschland gibt es das papierbasierte zahnärztliche Bonusheft bereits seit 1989. Es ist über den Bundesmantelvertrag-Zahnärzte vereinbart und bietet finanzielle Vorteile für Versicherte, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden.

Arbeiten in Deutschland

Die Zahnbonus-App der BARMER

Laut Angaben einer repräsentativen Umfrage der BARMER sind lediglich rund 66% der Versicherten in Deutschland im Besitz eines Bonusheftes und selbst davon muss den Ergebnissen zufolge jeder Sechste das Heft erst einmal suchen. Darüber hinaus ergab die Umfrage, dass ein Viertel der Befragten den Zahnarzttermin nicht nachstempeln lässt, wenn das Bonusheft beim ursprünglichen Termin vergessen wurde. Eine lückenlose Dokumentation der zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen wird somit erschwert.

Die BARMER hat sich dem angenommen und stellt ihren Versicherten seit Dezember 2018 die sogenannte „Zahnbonus-App“ zur Verfügung. Es ist die erste App einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland zur Verwaltung und Dokumentation von Zahnvorsorgeuntersuchungen. Die App funktioniert so, dass die Abrechnungsdaten aus der Zahnarztpraxis direkt an die BARMER übermittelt und automatisch in der App gespeichert bzw. angezeigt werden. Die Höhe des zustehenden Bonus wird maschinell berechnet. Die Untersuchungstermine und Informationen zum Zahnarztbonus können somit jederzeit und unkompliziert vom Versicherten aufgerufen werden. Zudem können mitversicherte Kinder ab dem Alter von 12 Jahren in der App mitverwaltet werden.

Die im Gesundheitsmanager der BARMER-App integrierte Zahnbonus-App bietet den Nutzern weitere Vorteile. Zum einen werden die Versicherte an die Vorsorgetermine erinnert. Zum anderen hat ergeben sich aus der digitalen Erfassung der Daten mehrere Vorteile: der Versicherte muss das Heft nicht mehr zu jedem Arzttermin mitbringen und ein mögliches Abhandenkommen des Bonusheftes und das erforderliche händische Nachtragen der Daten werden obsolet. Ein lückenloser Nachweis der zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen wird somit insgesamt erleichtert. Nicht zuletzt bietet sich auch bei einem Zahnarztwechsel der Vorteil, dass keine Daten mehr händisch in ein neues Heft übertragen werden müssen, sondern direkt in die App aufgenommen werden. Der Versicherte muss sich um nichts weiter kümmern.

Laut BARMER-Umfrage wird eine digitale Version des Bonusheftes von 59% der Befragten begrüßt.

Quellen:

• https://www.barmer.de/presse/bundeslaender-aktuell/schleswig-holstein/aktuelles/zahn-bonus-app-174612
• https://www.barmer.de/meine-barmer/online-services/gm-uebersicht/zahnbonusheft-faq-173518

Arbeiten und Vorgaben im europäischen und nicht-europäischen Ausland

Ein für gesetzliche Krankenversicherte geltendes Zahnarztbonus-Heft wurde nach interner Recherche weder in anderen europäischen Ländern noch im Nicht-europäischen Ausland gefunden. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass die Gesundheitssysteme, unter anderem auch hinsichtlich der Finanzierung, anders strukturiert sind als es in Deutschland der Fall ist. In vielen Ländern ist es so, dass mehrere private Krankenversicherungen zur Verfügung stehen und in unterschiedlichem Umfang Leistungen im Gesundheitsbereich übernehmen. Somit ist eine (anteilige oder vollständige) Kostenübernahme bei einem medizinisch notwendigen Zahnersatz durch eine private Krankenversicherung mit dem in Deutschland geltenden Zahnarztbonus im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vergleichbar.

Fazit

Das zahnärztliche Bonusheft bietet für Mitglieder einer gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland beträchtliche finanzielle Vorteile, sofern festgelegte Voraussetzungen erfüllt sind. Allerdings ist eine papierbasierte Version des Bonusheftes mit nicht unerheblichen Nachteilen verbunden. Möglicherweise werden das Bonusheft bzw. die damit verbundenen finanziellen Ansprüche von den Versicherten erst gar nicht vollständig genutzt, wie die Ergebnisse einer Befragung der BARMER vermuten lassen.

Eine elektronische Fassung des Nachweisheftes würde wesentliche Vorteile mit sich bringen und wird laut BARMER-Umfrage von 59% der Befragten begrüßt.

Die durchgeführte Recherche zum Thema Zahnbonusheft, sowohl das europäische als auch das Nicht-europäische Ausland betreffend, lässt darauf schließen, dass das Konzept des Zahnbonusheftes, wie es hierzulande existiert, ziemlich einzigartig ist. Somit gibt es keine vergleichbaren Angebote, weder in analoger noch in digitaler Version, aus denen Erfahrungswerte für die Entwicklung eines elektronischen Bonusheftes in Deutschland gezogen werden könnten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine elektronische Fassung des zahnärztlichen Bonusheftes als sinnvoll und zeitgemäß erachtet wird. Die Entwicklung eines elektronischen Bonusheftes als medizinisches Informationsobjekt ist derzeit in Bearbeitung, eine darauf aufbauende Weiterentwicklung bzw. Anpassung ist vorgesehen.

• Für die Härtefälle nach § 55 Abs. 2 SGB V gilt Folgendes: Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs. 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach § 55 Abs. 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nach derzeitigem Recht den „doppelten Festzuschuss“, also 100 % statt 50 %. Da der Grund-Festzuschuss zukünftig nicht mehr nur 50 %, sondern 60 % betragen wird, kann nicht mehr vom „doppelten Festzuschuss“ bei Härtefällen gesprochen werden, vielmehr wird ein ergänzender Festzuschuss in Höhe von 40 % geleistet. Wie bisher besteht damit auch weiterhin ein Anspruch auf 100 % der durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung.

Bundesmantelvertragliche Regelungen zum zahnärztlichen Bonusheft

In Anlage 3 zum BMV-Z werden Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen vereinbart, unter anderem auch die Nutzung des Bonusheftes, das auf Vordruck 8 der Anlage 14a BMV-Z als Muster abgedruckt ist.

Anspruchsberechtigter eines Bonusheftes ist jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung mit Vollendung des 12. Lebensjahrs. Dieser kann frei entscheiden, ob er ein solches führen möchte und Eintragungen vorgenommen werden. Das Bonusheft wird von den Krankenkassen finanziert und dem Versicherten vom Vertragszahnarzt ausgehändigt. Das Bonusheft ist für den Versicherten kostenfrei. Die Krankenkasse hat den Versicherten und die Erziehungsberechtigten anzuhalten, dem Vertragszahnarzt das Bonusheft unaufgefordert vorzulegen. Das Bonusheft ist vom Versicherten aufzubewahren. Steht ein Zahnarztwechsel oder Kassenwechsel an, verliert das Bonusheft nicht seine Gültigkeit. Der neue Vertragszahnarzt kann die notwendigen Einträge fortsetzen oder er stellt dem Versicherten ein weiteres Bonusheft aus, welches im letzteren Fall zusammen mit dem ersten Bonusheft bei einer bevorstehenden Behandlung mit Zahnersatz der Krankenkasse vorgelegt werden kann.

Ein vollständiger Nachweis einer erfolgten Vorsorgeuntersuchung liegt vor, wenn folgende Felder ausgefüllt sind:

• Datum der Untersuchung
• Ankreuzen des Feldes bezüglich der Art der Untersuchung:
  • Bei Versicherten, die das 12. Lebensjahr vollendet haben, wird für jedes Kalenderhalbjahr das Datum des Mundhygienestatus Nr. IP 1 eingetragen („Individualprophylaxe“)
  • Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, wird jährlich das Datum einer zahnärztlichen Untersuchung im Sinne von § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGB V eingetragen („zahnärztliche Untersuchung“)
• Zahnarztstempel und Unterschrift (§ 19 BMV-Z, § 3 Abs. 2 Satz 5 Anlage 3 BMV-Z)

Ein papierbasierter, lückenloser Nachweis der regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen kann allerdings mit einem erheblichen Aufwand für den Versicherten und den Vertragszahnarzt verbunden sein:

Fehlt zum Beispiel ein Stempel, können fragliche Zeiträume zwar nach Abgleich mit der Dokumentation in der Patientenkartei auch im Nachhinein noch bestätigt und abgestempelt werden. Je länger diese aber zurückliegen, umso aufwändiger wird eine nachträgliche Dokumentation sowohl für den Versicherten als auch für den Vertragszahnarzt. Ist diese mit einem erheblichen Zeitaufwand für die Praxis verbunden, kann dafür gegebenenfalls eine Aufwandsgebühr anfallen. In Sonderfällen, zum Beispiel bei Praxisaufgabe oder Praxisübergang, kann es sein, dass eine nachträgliche Dokumentation mangels Abgleichmöglichkeit mit der Patientenakte nicht mehr möglich ist. Fehlende Einträge gehen zulasten des Versicherten und sein Anspruch auf einen Bonus besteht dann erst wieder, wenn die Kontrolltermine der vergangenen fünf Jahre nachgewiesen werden können. Es ist seine Aufgabe, an den Eintrag ins Bonusheft zu denken.

Legt der Versicherte das Bonusheft nicht vor, weil er es zu Hause vergessen hat, kann der Vertragszahnarzt eine Ersatzbescheinigung über die Durchführung der Kontrolltermine ausstellen. Eine Übertragung in das Bonusheft erfolgt im Nachgang häufig nicht, so dass eine vollständige Dokumentation damit erschwert ist.

Oder: Ist das Bonusheft nicht auffindbar, weil es verloren wurde, kann der Vertragszahnarzt ein neues Bonusheft ausstellen, wobei dies insbesondere aus wirtschaftlichen Aspekten die Ausnahme bleiben sollte. In Sonderfällen, wenn der Versicherte möglicherweise bei unterschiedlichen Vertragszahnärzten in Behandlung war, benötigt er von jeder Praxis den entsprechenden Eintrag, da nur die jeweilige Praxis auf Grundlage der Patientenakte die Kontrolltermine bestätigen kann.

Elektronisches zahnärztliches Bonusheft

Ein elektronisches zahnärztliches Bonusheft kann diesen Mehraufwand für den Versicherten und den Vertragszahnarzt erheblich reduzieren und bietet einige weitere Vorteile gegenüber der papierbasierten Dokumentation:

Durch ein elektronisches Bonusheft muss der Versicherte nicht länger ein papierbasiertes Dokument bei sich führen, um dieses bei jeder Vorsorgeuntersuchung unaufgefordert vorlegen zu können. Ein zentral gespeichertes elektronisches Bonusheft, das zum Beispiel in einer elektronischen Patientenakte hinterlegt ist, kann mit entsprechender Einwilligung des Versicherten auch direkt vor Ort in der Praxis eingesehen und ergänzt werden. Unnötige Ersatzbescheinigungen und gegebenenfalls mehrere papierbasierte Bonushefte, die der Versicherte gebündelt der Krankenkasse vorlegen müsste, sowie zeitaufwändige Nacheintragungen werden vermieden, was ökonomisch und ökologisch positiv zu bewerten ist. Ein deutlich schnellerer Abruf von Informationen kann gewährleistet und Portokosten können vermieden werden.

Da ein auf diese Weise zentral hinterlegtes Bonusheft nicht ohne weiteres verloren gehen kann, ist ein Verlust der Daten nicht mehr so leicht möglich, wie dies bei einem papierbasierten Bonusheft der Fall ist. Die bisher umfangreichen Recherchen und händischen Nachtragungen aller vorherigen Untersuchungen - möglicherweise bei mehreren Praxen - werden obsolet. Eine vollständige Dokumentation aller Vorsorgeuntersuchungen wird viel einfacher. Bei einem Zahnarztwechsel kann auch der neue Zahnarzt mit Einwilligung des Versicherten auf das Bonusheft zugreifen und dieses fortführen. Durch eine Auswertung der Einträge (z. B. Lückenlosigkeit) und Anzeige des Bonus auf einer benutzerfreundlichen Oberfläche im PVS und im Versichertenfrontend können Praxen und Versicherte jederzeit transparent die Bonusstufe und Zuschusshöhe erkennen.

Ferner kann eine Erinnerungsfunktion generiert werden, so dass Versicherte und Praxen rechtzeitig über erforderliche Vorsorgeuntersuchungen informiert und regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen deutlich erleichtert werden.

Ein digital geführtes und von unterschiedlichen Praxisverwaltungssystemen gleichermaßen lesbares Bonusheft bietet somit viele Vorteile.Stand: Dezember 2019