Seitenhistorie
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Anwendung
Erhält eine versicherte Person eine
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Untersuchung durch ein bildgebendes Verfahren,
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wird ein Befundbericht erstellt. Dieser beschreibt
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und interpretiert die angefertigten Aufnahmen und beantwortet - soweit dies durch
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das gewählte Verfahren möglich ist - die
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medizinische(n) Fragestellung(en) aus der Anforderung. Der radiologische Befundbericht wird bislang meist als Fließtext formuliert und in Freitextform
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gespeichert. Die Übermittlung erfolgt analog als Ausdruck oder Fax, bzw. digital als PDF-Dokument
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. Künftig soll nach Abschluss der Befundung
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durch das befunderstellende Primärsystem
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(z. B. Radiologieinformationssystem (RIS), Praxisverwaltungssystem (PVS), Krankenhausinformationssystem (KIS)) ein interoperabel nutzbares MIO Bildbefund erstellt und in der elektronischen Patientenakte (ePA) zur Verfügung gestellt werden.
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Die darin in strukturierter Form vorliegenden Daten können von
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weiterbehandelnden Personen, sofern diesen ein Lesezugriff durch die versicherte Person erteilt wurde,
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im Rahmen einer Behandlung genutzt und dabei zugleich in deren
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Primärsystem übernommen werden. Neben dem
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Bereitstellen des MIO Bildbefund in die ePA ist auch eine direkte Übermittlung des MIO Bildbefund an zuweisende/weiterbehandelnde Personen bzw. das Teilen der ePA-ID des MIO Bildbefund über die Telematikinfrastruktur (z.B. mittels
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einer KIM-Nachricht) möglich.
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Anwendergruppen
Bildgebung ist in der Medizin in großem Umfang vertreten. Bildgebende Verfahren werden zur Diagnose von Krankheitsbildern, zur Verlaufsbeurteilung, aber auch
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im Rahmen der Therapie von Erkrankungen eingesetzt. Aufgrund des fachübergreifenden Einsatzes dieser Methoden ist zu erwarten, dass auch die Erstellung eines elektronischen Bildbefundes fach- und sektorenübergreifend stattfinden findet.
Für die anschließende Nutzung des MIO Bildbefund wurden folgende Gruppen identifiziert:
- Patient:innen (und deren Vertreter:innen)
- Mit- und
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- weiterbehandelnde ambulant tätige Ärzt:innen
- Behandelnde Ärzt:innen in Krankenhäusern, Rehabilitationskliniken und sonstigen stationären Gesundheitseinrichtungen
- Weitere
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- Gesundheitsfachberufe (Geburtshilfe, Physiotherapie, Psychotherapie, ambulante und häusliche Pflege, ...)
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Beispielhafte Anwendungsszenarien
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Ambulante Versorgung
Vertragsärztliche Versorgung
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Die zu behandelnde Person
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sucht wegen akuter Beschwerden eine vertragsärztliche Praxis zur Abklärung auf. Der/die untersuchende Ärzt:in veranlasst - ggf. soweit erforderlich per Überweisung - die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens. Die anschließende Befundung
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resultiert in der vom Primärsystem technisch unterstützten Erstellung eines MIO Bildbefund. Das MIO wird in die elektronische Patientenakte
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eingestellt und
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der anfordernden Person damit unmittelbar zugänglich gemacht. Diese kann die weitere Behandlung
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zeitnah planen bzw. steuern, ohne dass der Befund zuerst durch den/die Patient:in
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in
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der Praxis
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vorbeigebracht werden muss. Das MIO Bildbefund kann von der erstellenden ärztlichen Einrichtung auch direkt an weiterbehandelnde Ärzt:innen elektronisch übermittelt werden, z. B. als Anhang einer KIM-Nachricht.
* Umfasst sind alle Einrichtungen, in denen Hausärzt:innen, Zahnärzt:innen, Fachärzt:innen und/oder Kinder- und Jugendärzt:innen vertragsärztlich tätig sind.
** Das Überweisen des/der Patient:in entfällt, soweit das in der Praxis tätige (zahn)ärztliche Personal über die notwendige Fachkunde verfügt und die Praxis mit der entsprechenden Technik ausgestattet ist.
Privatärztliche Leistung
Die Anwendung des MIO Bildbefund im Rahmen eines privatärztlich in Anspruch genommenen
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bildgebenden Verfahrens unterscheidet sich nur insofern von der Anwendung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, als dass zur Inanspruchnahme der radiologischen Leistung keine Überweisung notwendig ist. Der
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Erstellungsprozess und die Bereitstellung gegenüber Zugriffsberechtigten
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kann analog erfolgen, sofern die jeweilige private Krankenversicherung ihren Versicherten eine elektronische Patientenakte in der in der GKV genutzten Ausprägung anbietet. Dazu sind diese aktuell nicht verpflichtet.
Stationäre Versorgung
Für ein bildgebendes Verfahren im Rahmen einer stationären Versorgung kann es verschiedene Anlässe geben. Beispielhaft seien hier aufgeführt:
- notfallmäßige Einlieferung durch den Rettungsdienst
- Einweisung zur Abklärung
- Einweisung mit elektiver Maßnahme
- Eigenvorstellung des/der Patient:in in der Notfallambulanz
Die behandelnde Person fordert innerhalb der stationären Einrichtung oder in einer räumlich angeschlossenen vertragsärztlichen Radiologiepraxis ein bildgebendes Verfahren an. Ggf. werden auch Vorbefunde zum Abgleich benötigt. Die bei der aktuellen Untersuchung erzeugten Bilddaten werden je nach Organisation durch eine:n in der stationären Einrichtung tätige:n Ärzt:in, eine:n in der räumlich angeschlossenen vertragsärztlichen Radiologiepraxis tätige:n Ärzt:in oder eine:n teleradiologisch tätige:n Ärzt:in befundet. Diese Befundung mündet in der Erstellung eines MIO Bildbefund im Primärsystem. Perspektivisch wird zur Entlassung das MIO Krankenhaus-Entlassbericht (KHE) erstellt und in diesem unter anderem auf das erstellte MIO Bildbefund referenziert. Das MIO Bildbefund kann auf Wunsch auch direkt an weiterbehandelnde Ärzt:innen elektronisch übermittelt werden, z. B. als Anhang einer KIM-Nachricht.
Mammographie-Screening
Eine Person, welche die Voraussetzung für ein Mammografie-Screening erfüllt, erhält von ihrer regional zuständigen zentralen Stelle eine Einladung zum Mammographie-Screening. Nimmt sie diese Vorsorgeuntersuchung wahr, stellt sie sich zum vorgegebenen Termin in der zuständigen Einrichtung vor. Nach der Untersuchung werden die Aufnahmen durch zwei von dem:der programmverantwortlichen Ärzt:in bestimmten Radiolog:innen unabhängig voneinander befundet. Der/die programmverantwortliche Ärzt:in prüft die von den befundenden Ärzt:innen erhaltenen Einschätzungen, nimmt in erforderlichen Fällen eine eigene Beurteilung vor und teilt der untersuchten Person das Ergebnis des Scrennings mit. Ein Vermerk über das stattgefundene Screening soll - technisch unterstützt durch das Primärystem des/der programmverantwortlichen Ärzt:in - ebenfalls als MIO Bildbefund in der ePA gespeichert werden.
Funktionen/Operationen zum MIO Bildbefund
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Die nachstehend beschriebenen Funktionen sind weder abgestimmt noch wurden sie abschließend auf ihre Umsetzbarkeit hin geprüft. Sie stellen somit lediglich sinnvolle (Nach)Nutzungsoptionen des MIO Bildbefund aus Sicht der mio42 GmbH dar. |
Erstellen des MIO Bildbefund
- Die befundende Person erstellt nach Fertigstellung des Befundberichts - technisch unterstützt durch ihr Primärsystem , in der Regel ein Radiologieinformationssystem (RIS) - das MIO Bildbefund und speichert es in der ePA.
Aktualisieren des MIO Bildbefund
- Ein elektronischer Bildbefund wird in der Regel nach Fertigstellung nicht mehr verändert. Es besteht jedoch die Möglichkeit, den Bildbefund zu aktualisieren, um Korrekturen vorzunehmen oder z. B. Inhalte nachzutragen, die zum Zeitpunkt der initialen Erstellung nicht vorlagen.
Anzeigen des MIO Bildbefund
- Versicherte und zugriffsberechtigte Personen können das MIO Bildbefund in der ePA aufrufen, herunterladen und in ihrer Anwendungsumgebung (Frontend der Versicherten, Primärsysteme der Leistungserbringenden (= lesendes System) anzeigen lassen. Soweit entsprechende Komfortfunktionen umgesetzt wurden, können Leistungserbringende Informationen aus dem MIO Bildbefund in ihr Primärsystem zur Dokumentation strukturiert übernehmen.
Drucken des MIO Bildbefund
- Versicherte und zugriffsberechtigte Leistungserbringende können in ihrem Frontend bzw. Primärsystem eine Druckansicht erstellen lassen und sich den MIO Bildbefund ausdrucken bzw. als PDF-Dokument abspeichern.
Versenden des MIO Bildbefund
- Soweit die versicherte Person über keine elektronische Patient:innenakte verfügt, kann das MIO Bildbefund mit entsprechender Zustimmung auf geeignetem Weg von Leistungserbringer:in zu Leistungserbringer:in elektronisch übermittelt werden, bspw. als Anhang einer KIM-Nachricht.
Teilen der Dokumenten-UID des MIO Bildbefund
- Versicherte Personen und zugriffsberechtigte Leistungserbringende können die Dokumenten-UID des MIO Bildbefund (Link auf das MIO in der ePA) auf geeignetem Weg elektronisch teilen. Dies kann zum Beispiel dazu genutzt werden, um in einem ePA-Dokument auf diesen ePA-Eintrag zu verweisen oder um bspw. mittels einer TIM-Nachricht den Empfangenden gezielt auf dieses Dokument aufmerksam zu machen.
Überblick
Zu den Anwendergruppen
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Die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) hat für radiologische Befundberichte Befundvorlagen erarbeitet und veröffentlicht, welche dem IHE Dateiformat entsprechen, das in dem Profil "Management of Radiology Report Templates (MRRT)" formuliert ist. Neben einer allgemeinen Vorlage für einen Befundbericht nach DIN 25300-1 wurden Templates für bildgebende Untersuchungen mit spezifischer Fragestellung (z. B. CT-Thorax Lungenembolie) erstellt. Sie stellen für den Befundenden einen fachlich konsentierten Leitfaden dar und sollen sicherstellen, dass der Befundbericht alle für die weitere Behandlung relevanten spezifischen Angaben enthält und diese ggf. in strukturierter Form (z. B. Code) anzugeben sind. |
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Das Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Uniklinik Köln zusammen mit den Radiologien der Unikliniken Düsseldorf, Mainz, Freiburg, Aarau (CH) und Bochum/JWK Minden, sowie vom Deutschen Krebsforschungs-Zentrum (DKFZ) in Heidelberg haben strukturierte Befundvorlagen zu verschiedenen medizinischen Fragestellungen und Untersuchungsszenarien zusammengestellt und veröffentlicht. Im Gegensatz zu den Befundvorlagen der DRG erfordert der Zugriff auf diese Templates eine Anmeldung auf der Website. |
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Die Medizininformatik-Initiative (MII) hat ein Kerndatensatz-Erweiterungsmodul "Diagnostik | Befunde bildgebender Verfahren" erstellt und zur Kommentierung veröffentlicht. Dieses Modul "beschreibt den allgemeinen Aufbau radiologischer Befunde und bietet ein Datenmodell zur Auswertung und zum Mapping von Bildgebungen sowie Befunddaten für alle gängigen radiologischen Modalitäten. Es umfasst sowohl Informationen aus den DICOM-Headern und bildet radiologische Befundberichte gemäß der DIN 25300-1 Norm der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) ab. Die strukturierte Erfassung dieser Daten unterstützt die Weiterentwicklung diagnostischer Methoden und fördert eine patientenzentrierte Versorgung. Das Kerndatensatzmodul ist flexibel und integriert sowohl unstrukturierte Freitextbefunde als auch semi- oder strukturierte Befunde, wodurch historische und moderne Befundformate unterstützt werden. Besondere Beachtung findet die Verfolgbarkeit klinisch relevanter Entitäten wie Tumorerkrankungen. Zusätzlich werden modalitätsspezifische Attribute mit den Befundbeschreibungen verknüpft, um tiefere technische Einblicke und Patientenselektion für Downstream-Analysen zu ermöglichen" (zitiert aus der zuvor verlinkten Website der MII). |
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"RadLex ist eine kontrollierte Terminologie für die Radiologie, die unter der Federführung der Radiological Society of North America (RSNA) entwickelt wird. Ziel des RadLex ist es, Begriffe zur Verfügung zu stellen, die in Befundberichten verwendet werden können. Ein großer Schwerpunkt liegt dabei auf dem Bereich Anatomie und technischer Durchführung. Erkrankungen werden in RadLex nur dann kodiert, wenn sie in anderen Katalogen, wie z.B. dem ICD-10, nicht aufgeführt sind." (Deutsches RadLex, DRG) Die DRG hat für RadLex eine qualitätsgesicherte Übersetzung erstellt. |
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Den radiologischen Befundbericht strukturierter zu gestalten und dabei fachliche Standards zu etablieren, ist in Deutschland seit vielen Jahren regelmäßig auch Gegenstand schriftlicher Arbeiten (Publikationen, Dissertationen etc.). Beispielhaft werden hier aufgeführt:
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Anwendungsszenarien
Ambulante Versorgung
Stationäre Versorgung
Die behandelnde Person fordert ein bildgebendes Verfahren an. Die Anfertigung der Bilddaten und die Befundung findet innerhalb des Krankenhauses statt. Zur Entlassung werden die gewonnenen Informationen über den Entlassbrief mitgegeben bzw. übermittelt. Auf Wunsch können darüberhinaus auch separate elektronische Bildbefunde übermittelt werden, sodass die Befunde für die Weiterbehandlung zur Verfügung stehen.
Interaktionen mit MIO und ePA
Schreiben: Behandelnde Person stellt Bildbefund in die ePA ein
- Die behandelnde Person führt die Bildgebung und Befundung durch und stellt den Bildbefund in die ePA ein.
- Die weiterbehandelnde Person erhält den digitalen Bildbefund (MIO) auf dezentralem Weg (z.B. KIM) und lädt diesen auf Wunsch seiner Patient:in in die ePA hoch.
Lesen: Behandelnde Person gewinnt Informationen zur Behandlung aus der ePA
Die behandelnde Person liest elektronische Bildbefunde aus der ePA, um
- die Ergebnisse einer Untersuchung zu erfahren und ggf. in der Dokumentation ihres Primärsystems strukturiert abzulegen.
- Voruntersuchungen einzusehen, um eine Verlaufsbeurteilung vornehmen zu können.
- festzustellen, ob weitere diagnostische Verfahren erforderlich sind (z.B. ergänzende MRT zur Abklärung eines unklaren Leberherdes).
Update: Behandelnde Person aktualisiert einen Bildbefund in der ePA
Ein elektronischer Bildbefund wird im Normalfall angelegt und dann nicht mehr verändert. Es besteht die Möglichkeit, den Bildbefund zu aktualisieren, um Korrekturen vorzunehmen oder z.B. sekundär durchgeführte Messungen zu ergänzen.
Überblick
Zu den Anwendergruppen "Ärzt:innen ambulant" und "Ärzt:innen stationär" zählen alle Ärzt:innen, die in einem ambulanten bzw. stationären Setting tätig sind. Inbegriffen sind jeweils Hausärzt:innen, Zahnärzt:innen, Fachärzt:innen sowie Kinder- und Jugendärzt:innen.
Anwendung (alt/Gedächtnisstütze)
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Für die Nutzung des Bildbefundes wurden die folgenden Anwendergruppen identifiziert:
- Erstellende Person:
- Arzt/Ärztin in Weiterbildung, Facharzt/-ärztin
- Prüfende Person / unterzeichnende Person:
- Facharzt/-ärztin, Oberarzt/-ärztin, Chefarzt/-ärztin
- Einstellende Person in die ePA bzw. Versand:
- MFA, MRTA, Arzt/Ärztin
- Lesender Zugriff auf den Bildbefund:
- Patient
- Angehörige
- Vertreter
- Weiterbehandelnde Ärzt:innen
- Rehabilitatsionskliniken
- Weitere Gesundheitsberufe (Hebammen, Physiotherapie, Psychotherapie, ambulante und häusliche Pflege)
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Stand: März
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2025
