Seitenhistorie

Patientin / Identifikator / pid

Wenn kein organisationsspezifisches System angegeben wird sollte die pid einer UUID (Universally Unique Identifier) entsprechen, sodass dieser global eindeutig ist. Es sollte in vorgehenden Instanzen überprüft werden, ob bereits eine UUID vergeben worden ist.

Termine / Nächster Untersuchungstermin 

Wenn kein Enddatum bekannt ist, kann das Startdatum übernommen werden.

Anamnese und allgemeine Befunde / Allgemeine Anamnese / Alter

Sofern das Geburtsdatum angegeben ist, kann das Alter daraus abgeleitet werden.

Anamnese und allgemeine Befunde / Anamnese und allgemeine Befunde/ erste Vorsorgeuntersuchung / Katalog A

Für die korrekte Interpretation der Angaben zum Katalog A sind Frage und Antwort stets gemeinsam zu betrachten.

Anamnese und allgemeine Befunde / Anamnese und allgemeine Befunde/ erste Vorsorgeuntersuchung / Schwangerschaftsrisiko

Sofern ein Schwangerschaftsrisiko vorliegt und dies entsprechend dokumentiert wird, kann es für Behandelnde und Mitbetreuende sinnvoll sein, dies im System hervorzuheben (beispielsweise mit einem farblichen Kennzeichen).

Untersuchungen / Laboruntersuchungen und Rötelnschutz / Blutgruppenzugehörigkeit / Blutgruppensystem

Bei einer ggf. vorherigen digitalen Übermittlung der Phänotypen vom Labor an die Praxis kann der Rhesus-Status automatisiert vorgeschlagen werden.

Untersuchungen / Laboruntersuchungen und Rötelnschutz / Laboruntersuchung 

Es wird dringend empfohlen, die Darstellung folgender Informationen an die Darstellung in Anlage 3 zu den   Mutterschafts-Richtlinien auszurichten:

•  Datum des zweiten Antikörper-Suchtests
•  Datum der Untersuchung auf Hepatitis B
•  Hämoglobin-Wert im Blut
•  Erythrozytenzählung im Blut

Untersuchungen / Laboruntersuchungen und Rötelnschutz / Laboruntersuchung /Messergebnis

Wenn für Code Laboruntersuchung einer der folgenden LOINC-Codes gesetzt ist, dann gibt es einschränkende Regeln in Bezug auf das Messergebnis.

• 15343-7 Blood group antibody screen [Titer] in Serum or Plasma
• 8013-5 Rubella virus Ab [Units/volume] in Serum
• 22497-2 Rubella virus Ab [Titer] in Serum
• 6357-8 Chlamydia trachomatis DNA [Presence] in Urine by NAA with probe detection
• 5195-3 Hepatitis B virus surface Ag [Presence] in Serum
• 718-7 Hemoglobin [Mass/volume] in Blood
• 59260-0 Hemoglobin [Moles/volume] in Blood
• 26453-1 Erythrocytes [#/volume] in Blood

WENN LOINC = 15343-7 Blood group antibody screen [Titer] in Serum or Plasma, UND [WENN Nachweis positiv, DANN ist die Angabe Messergebnis quantitativ erforderlich; zulässige Einheit: UCUM - {titer} titer; SONST WENN Nachweis negativ, DANN ist die Angabe Messergebnis qualitativ erforderlich.]
Gültige Werteliste für die qualitativen Messergebnisse:

• SNOMED - 165774008 - Indirect Coombs test negative (finding)
• SNOMED - 165775009 - Indirect Coombs test positive (finding)

WENN LOINC = 8013-5 (Rubella virus Ab [Units/volume] in Serum), UND [WENN Nachweis positiv, DANN ist die Angabe Messergebnis quantitativ erforderlich, zulässige Einheit: UCUM - {[IU]/ml} InternationalUnitsPerMilliLiter [Arbitrary Concentration Units] ; SONST WENN Nachweis negativ, DANN ist die Angabe Messergebnis qualitativ erforderlich.] Gültige Werteliste für die qualitativen Messergebnisse:

• SNOMED - 165791007 - Rubella antibody absent (finding)
• SNOMED - 365588008:{363714003=3527003,363713009=52101004} - Finding of rubella antibody titer (finding):{Interprets (attribute) = Antibody measurement (procedure), Has interpretation (attribute) = Present (qualifier value)}

WENN LOINC = 22497-2 (Rubella virus Ab [Titer] in Serum), UND [WENN Nachweis positiv, DANN ist die Angabe Messergebnis quantitativ erforderlich; zulässige Einheit: UCUM - {titer} titer; SONST WENN Nachweis negativ, DANN ist die Angabe Messergebnis qualitativ erforderlich.] Gültige Werteliste für die qualitativen Messergebnisse:

• SNOMED - 165791007 - Rubella antibody absent (finding)
• SNOMED - 365588008:{363714003=3527003,363713009=52101004} - Finding of rubella antibody titer (finding) : {Interprets (attribute) = Antibody measurement (procedure), Has interpretation (attribute) = Present (qualifier value)

WENN LOINC = 6357-8 Chlamydia trachomatis DNA [Presence] in Urine by NAA with probe detection, DANN ist die Angabe Messergebnis qualitativ erforderlich. Gültige Werteliste für die qualitativen Messergebnisse:

• SNOMED - 415798001 - Urine chlamydia trachomatis test positive (finding)
• SNOMED - 415797006 - Urine chlamydia trachomatis test negative (finding)

WENN LOINC = 5195-3 Hepatitis B virus surface Ag [Presence] in Serum, DANN ist die Angabe Messergebnis qualitativ erforderlich. Gültige Werteliste für die qualitativen Messergebnisse:

• SNOMED - 165806002 - Hepatitis B surface antigen positive (finding)
• SNOMED - 406010001 - Hepatitis B surface antigen negative (finding)

WENN LOINC = 718-7 Hemoglobin [Mass/volume] in Blood, DANN ist Angabe Messergebnis quantitativ erforderlich, zulässige Einheit: UCUM - g/dL - GramsPerDeciLiter [Mass Concentration Units] )

WENN LOINC = 59260-0 Hemoglobin [Moles/volume] in Blood, DANN ist Angabe Messergebnis quantitativ erforderlich, zulässige Einheit: UCUM - mmol/L - MilliMolesPerLiter [Most Common Healthcare Units]

WENN LOINC = 59260-0 Hemoglobin [Moles/volume] in Blood, DANN ist Angabe Messergebnis quantitativ erforderlich, zulässige Einheit: UCUM - mmol/L - MilliMolesPerLiter [Most Comm on Healthcare Units]

Untersuchungen / Laboruntersuchungen und Rötelnschutz / Laboruntersuchung /Messergebnis / Messergebnis Quantitativ / Analyse-Wert

Patientenperspektive und Anzeige eines MIOs aus Perspektive von behandelnden Personen:
Numerische Laborwerte sind Zahlenwerte, welche als Dezimalzahl typisiert werden können. Das bedeutet, dass ggf. in einer Anwendung anders darzustellende numerische Werte in der Datenbank als Dezimalzahl hinterlegt werden können, welche aber (ggf. projektspezifisch) ganzzahlig oder als Zahlenverhältnis dargestellt werden müssen. Hierzu werden konkrete Operationalisierungshinweise vorgegeben. Allgemeingültige Vorgaben für die Darstellung:

• Die Angabe/Anzeige zur UCUM-Einheit titer erfolgt immer als reziproker Wert einer ganzen Zahl: Darstellung von [Ganzzahl] in der Anwendung als 1:[Ganzzahl] - > wie z.B. 1 : [32]
• Die Angabe/Anzeige zu (ggf. anteiligen) UCUM-Einheiten InternationalUnits ... erfolgt als [Ganzzahl]

Untersuchungen / Laboruntersuchungen und Rötelnschutz / Laboruntersuchung / Immunität anzunehmen

Die Angabe Immunität anzunehmen ist nur zulässig, wenn für Code Laboruntersuchung einer der folgenden LOINC-Codes gesetzt ist:

• 8013-5 Rubella virus Ab [Units/volume] in Serum
• 22497-2 Rubella virus Ab [Titer] in Serum

Untersuchungen / Gravidogramm

Es wird dringend empfohlen, die Darstellung an die Darstellung in Anlage 3 zu den Mu-RL auszurichten. Es wird daher dringend empfohlen, folgende Angaben hier anzuzeigen, wenn diese vorhanden sind:

•  Datum des zweiten Antikörper-Suchtests (24.-27. SSW)
•  Datum der Untersuchung auf Hepatitis B (32.-40. SSW)
•  Hb (Ery)-Wert
•  Datum der Anti-D-Prophylaxe (28.-30. SSW)
•  Datum der Vorstellung in der Entbindungsklinik

Untersuchungen / Gravidogramm / Nummer

Der erste Eintrag im Element "Gravidogramm" wird vom System mit der Nummer "1" versehen, bei jedem erneuten Eintrag wird entsprechend die fortlaufende Nummer eingetragen.

Untersuchungen / Ultraschall / I Screening / Angaben zur Schwangerschaft

Wenn die Frage nach Mehrlingen mit "nein" beantwortet wird, sollte die Möglichkeit der Angabe "monochorial" nicht gegeben sein.

Untersuchungen / Ultraschall / I Screening / Angaben zum Fötus/Kind / Biometrie I / Perzentil

Das Perzentil ist ein berechneter Wert, welcher automatisiert aus dem gemessenen Wert zu einem untersuchten Parameter berechnet wird. Der gemessene Wert wird dabei in Bezug auf eine Normkurve für den fetalen Wachstumsverlauf gemäß Mutterpass gesetzt.

Untersuchungen / Ultraschall / III Screening / Angaben zum Fötus/Kind / Biometrie III / Perzentil

Das Perzentil ist ein berechneter Wert, welcher automatisiert aus dem gemessenen Wert zu einem untersuchten Parameter berechnet wird. Der gemessene Wert wird dabei in Bezug auf eine Normkurve für den fetalen Wachstumsverlauf gemäß Mutterpass gesetzt.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Alter

Das Alter kann vom Geburtsdatum abgeleitet werden.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Schwangerschaft (mit dieser)

Die Anzahl an Schwangerschaften kann aus der Angabe in "Gravida" übernommen werden.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Geburten (mit dieser)

Die Anzahl an Geburten kann aus der Anzahl im Element "Para" abgeleitet werden: es entspricht der Anzahl in Para + 1.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Anzahl der Vorsorgeuntersuchungen

Die Anzahl an Vorsorgeuntersuchungen kann aus der höchsten laufende Nummer im Gravidogramm übernommen werden.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Erst-Untersuchung in SSW

Es wird empfohlen, die Angabe in Wochen zu dokumentieren und bei einer nicht vollendeten Schwangerschaftswoche die Angabe der Schwangerschaftswoche aufzurunden.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Nach Katalog A/B dokumentierte wichtigste Risikonummer

Die Risikonummern können aus den hier aufgeführten Auswahllisten ausgewählt werden oder aus den Angaben in den Bereichen Gravidogramm bzw. Katalog A/B übernommen werden, da die hier dokumentieren Risikonummern den Angaben aus dem Gravidogramm bzw. aus den Katalog A/B entsprechen sollten.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Geburt / Schwangerschaftswoche + Tage

Es wird empfohlen, die Angabe in Wochen zu dokumentieren und bei einer nicht vollendeten Schwangerschaftswoche die Angabe der Schwangerschaftswoche aufzurunden.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Geburt /  Angaben zum Kind / PID

Die pid muss einer UUID (Universally Unique Identifier) entsprechen, sodass diese global eindeutig ist.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Wochenbett

Es wird dringend empfohlen, die Darstellung an die Darstellung in Anlage 3 zu den Mutterschafts-Richtlinien auszurichten. Die Angaben zum Hb-Wert sollten aus den Ergebnissen der Laboruntersuchung entsprechend übernommen und hier angezeigt werden können.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Wochenbett / Angaben zum Kind

Die pid muss einer UUID (Universally Unique Identifier) entsprechen, sodass diese global eindeutig ist.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Zweite Untersuchung nach Entbindung

Es wird dringend empfohlen, die Darstellung an die Darstellung in Anlage 3 zu den Mutterschafts-Richtlinien auszurichten. Die Angaben zum Hb-Wert sollten aus den Ergebnissen der Laboruntersuchung entsprechend übernommen und hier angezeigt werden können.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Zweite Untersuchung nach Entbindung / Angaben zum Kind / PID 

Die pid muss einer UUID (Universally Unique Identifier) entsprechen, sodass diese global eindeutig ist.

Metainformation / Signatur/Zeitstempel

Wenn ein Eintrag erstellt wird, dann können folgende Konstellationen vorkommen:

•  Die eintragende Person lädt den Eintrag hoch, ohne Signatur
•  Die eintragende Person lädt den Eintrag hoch und signiert diesen wenn möglich mit QES, mindestens aber mit nonQES
•  Wenn der Eintrag Angaben zur Abschluss-Untersuchung/Epikrise enthält, dann sollte, sofern möglich, eine Signatur mit einer QES erfolgen

Metainformation / Erstellungsdatum

Dies ist ein technischer Eintrag und ist automatisiert zu Befüllen mit dem Zeitpunkt des Erstellens.