Beispiel 1: Kindervorsorgeuntersuchung U9 dokumentieren

Egon Glücklich ist ein fünfjähriger Junge, der sich in Begleitung seiner Mutter in der Kinderarztpraxis vorstellt. In den vorangegangen Kindervorsorgeuntersuchungen konnten keine relevanten Auffälligkeiten festgestellt werden und Egon hat bisher alle Impfungen entsprechend Vorgaben erhalten. Seit gewisser Zeit hat Egon das Videospielen für sich entdeckt und neigt zu unausgewogener Ernährung mit Vorliebe für Süßigkeiten. Beide Probleme, die zu späteren Gesundheitsproblemen führen können, werden durch die Kinderärztin im Rahmen der Anamnese erkannt und mittels entsprechender Beratungen zu Medienkonsum und Bewegung und Adipositasprävention begegnet. Die Erfassung der Körpermaße zeigt aktuell nur eine geringe Abweichung über das Normale hinaus. Somit bietet sich die Chance, dass die kindliche Adipositas durch frühzeitige Verhaltensmodifikation abgewendet werden kann. In der körperlichen Untersuchung zeigen sich Auffälligkeiten von Zähnen und Schleimhäuten mit möglichem Zusammenhang zur zuckerhaltigen Ernährung. Die Kinderärztin empfiehlt eine Vorstellung beim Zahnarzt und berät zur Ernährung. Um den Impfstatus aktuell zu halten, wird ein zusätzlicher Termin für eine Auffrischimpfung vereinbart.

Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel finden sich auf simplifier Simplifier unter https://simplifier.net/uh1x0/~resources?category=Example oder in der angehängten Zip-Datei: Beispiel_U9.zip

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Story:

Das Kind Emilia hat einen Ikterus (Gelbsucht) und einen Gesamtbilirubinwert von 18,8mg/dl, bei der Kontrolluntersuchung 19 mg/dl, wobei der direkte Bilirubinwert nicht erhöht ist (wichtig für Ursachenermittlung - nicht erhöhtes direktes Bilirubin schliesst schwerwiegende Ursachen aus). Da das Kind Symptome des erhöhten Bilirubinwertes zeigt, wird eine Phototherapie gemacht. Der zustand bessert sich und zur U1 ist wieder alles gut.

Ausser dem erhöhten Bilirubinwert und dem Ikterus ist alles unauffällig.

U2: 9. TAG NACH DER GEBURT.

Metadaten:

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Medizinisch:

Termingerechte Geburt. Geburtsgewicht: obere Norm. Keine Auffälligkeiten. Bei der Mutter Gestationsdiabetes festgestellt, Blutzuckerwerte haben sich nach Ernährungsumstellung schon während der Schwangerschaft normalisiert. 

Elternnotizen:

Emilia ist seit einer Woche unverändert gelb, vor allem die Augen. Der Stuhl ist etwas hell und breiig. Der Onkel hat ist auch manchmal gelb, aber gesund, und der Großvater ist im Alter von 60 Jahren an einer Lebererkrankung gestorben. Emilia ist schläfrig und will nicht trinken.

Untersuchung:

Nach Abgleich mit Stuhlfarbenkarte ergibt sich, dass die Stuhlfarbe grenzwertig hell ist, aber noch nicht im pathologischen Bereich.

Auffällig: sowohl Skleren-, als auch Hautikterus.

Körperliche Untersuchung ohne pathologischen Befund.

Konsequenz

Transkutanes Bilirubin gesamt gemessen (Ergebnis: 18,8 mg/dl) und Laboruntersuchung angefordert: direktes, indirektes Hämoglobin im Blut → direktes Bilirubin im Normbereich. Gesamtbilirubin im Blut 19 mg/dl.

Maßnahme: Phototherapie.

Beispiel 2: Kindervorsorgeuntersuchung U2 dokumentieren

Emilia Glücklich ist ein X Monate 9 Tage altes Mädchen. Bis auf einen erstmals festgestellten Gestationsdiabetes bei der Mutter verlief die Schwangerschaft unauffällig. Die Blutzuckerwerte haben sich nach einer Ernährungsumstellung schon während der Schwangerschaft normalisiert. Die Geburt Emilias erfolgte termingerecht und ihr Geburtsgewicht war im oberen NormbreichNormbereich.

In der U3 U2 fällt ein Skleren- und Hautikterus auf. Ansonsten ist die körperliche Untersuchung ohne pathologischen Befund. Die Anamnese ergibt, dass Emilia häufig der Ikterus seit etwa einer Woche bestehe und dass Emilia sehr schläfrig und wenig aktiv sei. Sie trinke wenig und mache einen schwachen Eindruck. Die Mutter berichtet außerdem über einen hellen und breiigen Stuhl ihrer Tochter. Nach Abgleich mit der Stuhlfarbenkarte ergibt sich, dass die Stuhlfarbe grenzwertig hell ist, aber noch nicht im pathologischen Bereich.

Konsequenz

Aus der Familienanamnese geht hervor, dass es einen Onkel Emilias mütterlicherseits gebe, der eine laut seinem Hausarzt ungefährliche leichte Form einer Gelbsucht habe. Emilias Großvater väterlicherseits sei im Alter von 70 Jahren an einer Lebererkrankung gestorben.

Außer dem erhöhten Bilirubinwert und dem Ikterus ist alles unauffällig.

Die behandelnde Person stellt bei der transkutanen Bilirubinmessung einen Gesamtbilirubinwert von Transkutanes Bilirubin gesamt gemessen (Ergebnis: 18,8 mg/dl ) und Laboruntersuchung angefordert: direktes, indirektes Hämoglobin im Blut → bei Emilia fest. Daraufhin fordert sie eine Laboruntersuchung an, die einen Gesamtbilirubinwert von 19,0 mg/dl und ein direktes Bilirubin im Normbereich . Gesamtbilirubin im Blut 19 mg/dl.ergibt. 

Da Emilia einen symptomatischen Ikterus hat, entscheidet sich die behandelnde Person dazu, eine Phototherapie anzuordnen.

Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel finden sich auf Simplifier unter https://simplifier.net/uh1x0/~resources?category=Example oder in der angehängten Zip-Datei: Beispiel_U2.zipMaßnahme: Phototherapie.

Beispiel 3: Kindervorsorgeuntersuchung U3 dokumentieren

Die körperliche Untersuchung bei der U3 ist unauffällig, insbesondere ist kein Ikterus mehr sichtbar. Die Mutter berichtet, dass die Phototherapie sehr schnell Wirkung gezeigt habe. Emilia sei jetzt auch nicht mehr so schläfrig und schreie im Gegenteil viel, was die Mutter aber nicht besorge, da es bei dem Bruder genauso gewesen sei. Nach einer kurzen Schilderung der Situation durch die Mutter bestätigt die behandelnde Person, dass Emilias Verhalten normal ist.

Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel finden sich auf Simplifier unter https://simplifier.net/uh1x0/~resources?category=Example oder in der angehängten Zip-Datei: Beispiel_U3.zip