Seitenhistorie

Patientin / Identifier / pid

Wenn kein organisationsspezifisches System angegeben wird, sollte die pid einer UUID (Universally Unique Identifier) entsprechen, sodass dieser global eindeutig ist. Es sollte in vorgehenden Instanzen überprüft werden, ob bereits eine UUID vergeben worden ist.

Termine / In der Entbindungsklinik vorgestellt am

Es wird dringend empfohlen, die Darstellung dieser Information an die Darstellung in Anlage 3 zu den Mutterschaftsrichtlinien auszurichten.

Anamnese und allgemeine Befunde / Allgemeine Anamnese / Alter

Sofern das Geburtsdatum angegeben ist, kann das Alter daraus abgeleitet werden.

Anamnese und allgemeine Befunde / Anamnese und allgemeine Befunde/erste Vorsorgeuntersuchung / Schwangerschaftsrisiko

Sofern ein Schwangerschaftsrisiko vorliegt und dies entsprechend dokumentiert wird, kann es für Behandelnde und Mitbetreuende sinnvoll sein, dies im System hervorzuheben (beispielsweise mit einem farblichen Kennzeichen). 

Anti-D-

Prophylaxe

Es wird dringend empfohlen, die Darstellung dieser Information an die Darstellung in Anlage 3 zu den Mutterschaftsrichtlinien auszurichten.

Untersuchungen / Laboruntersuchungen mit Rötelschutz / Laboruntersuchung

Es wird dringend empfohlen, die Darstellung folgender Informationen an die Darstellung in Anlage 3 zu den Mutterschaftsrichtlinien auszurichten:

- Datum des zweiten Antikörper-Suchtests
- Datum der Untersuchung auf Hepatitis B
- Hämoglobin-Wert im Blut
- Erythrozytenzählung im Blut

Untersuchungen / Laboruntersuchungen mit Rötelschutz / Laboruntersuchung / Messergebnis

Erstellung/Bearbeitung eines MIO:
Wenn für Code Laboruntersuchung einer der folgenden LOINC®-Codes gesetzt ist, dann gibt es einschränkende Regeln in Bezug auf das Messergebnis.  

• 15343-7                Blood group antibody screen [Titer] in Serum or Plasma
• 8013-5                  Rubella virus Ab [Units/volume] in Serum
• 22497-2                Rubella virus Ab [Titer] in Serum
• 6357-8                  Chlamydia trachomatis DNA [Presence] in Urine by NAA with probe detection
• 5195-3                  Hepatitis B virus surface Ag [Presence] in Serum
• 718-7                    Hemoglobin [Mass/volume] in Blood
• 59260-0                Hemoglobin [Moles/volume] in Blood
• 26453-1                Erythrocytes [#/volume] in Blood 

WENN  LOINC = 15343-7  Blood group antibody screen [Titer] in Serum or Plasma, UND
[  WENN  Nachweis positiv,   DANN  ist die Angabe Messergebnis quantitativ  erforderlich; zulässige Einheit: UCUM - {titer}  InternationalUnitsPerMilliLiter [Arbitrary Concentration Units];
SONST WENN  Nachweis negativ,  DANN  ist die Angabe Messergebnis qualitativ erforderlich.  ]

Gültige Werteliste für die qualitativen Messergebnisse :  
o   SNOMED - 165774008 - Indirect Coombs test negative (finding)
o   SNOMED - 165775009 - Indirect Coombs test positive (finding)

WENN  LOINC = 8013-5 (Rubella virus Ab [Titer] in Serum), UND
[ 

 WENN  Nachweis positiv,  DANN  ist die Angabe Messergebnis quantitativ

 erforderlich; zulässige Einheit: UCUM - {titer}  InternationalUnitsPerMilliLiter [Arbitrary Concentration Units];
SONST WENN  Nachweis negativ,  DANN  ist die Angabe Messergebnis qualitativ erforderlich.  ]

Gültige Werteliste für die qualitativen Messergebnisse:
o   SNOMED - 165791007 - Rubella antibody absent (finding)
o   SNOMED - 365588008:{363714003=3527003,363713009=52101004} - Finding of rubella antibody titer (finding) : {Interprets (attribute) = Antibody measurement (procedure), Has interpretation (attribute) = Present (qualifier value)}

WENN  LOINC = 22497-2 (Rubella virus Ab [Units/volume] in Serum),  UND
[

 WENN  Nachweis positiv,  DANN ist die Angabe Messergebnis quantitativ  erforderlich,  zulässige Einheit: UCUM - [iU]/mL   InternationalUnitsPerMilliLiter [Arbitrary Concentration Units];
SONST WENN  Nachweis negativ,  DANN ist die Angabe Messergebnis qualitativ erforderlich.

  ]

Gültige Werteliste für die qualitativen Messergebnisse: 
o    SNOMED - 165791007 - Rubella antibody absent (finding)
o   SNOMED - 365588008:{363714003=3527003,363713009=52101004} - Finding of rubella antibody titer (finding) : {Interprets (attribute) = Antibody measurement (procedure), Has interpretation (attribute) = Present (qualifier value)}

WENN  LOINC = 6357-8  Chlamydia trachomatis DNA [Presence] in Urine by NAA with probe detection,
DANN  ist die Angabe Messergebnis qualitativ erforderlich, 

Gültige Werteliste für die qualitativen Messergebnisse :
o   SNOMED - 415798001 - Urine chlamydia trachomatis test positive (finding)
o   SNOMED - 415797006 - Urine chlamydia trachomatis test negative (finding)

WENN  LOINC = 5195-3  Hepatitis B virus surface Ag [Presence] in Serum,
DANN  ist die Angabe Messergebnis qualitativ erforderlich, 

Gültige Werteliste für die qualitativen Messergebnisse : 
o   SNOMED  -  165806002 - Hepatitis B surface antigen positive (finding)
o   SNOMED -  406010001 - Hepatitis B surface antigen negative (finding)

WENN  LOINC = 718-7  Hemoglobin [Mass/volume] in Blood,
DANN  ist Angabe Messergebnis quantitativ   erforderlich, zulässige Einheit: UCUM - g/dL - GramsPerDeciLiter [Mass Concentration Units])      

WENN  LOINC = 59260-0   Hemoglobin [Moles/volume] in Blood,
DANN  ist Angabe Messergebnis quantitativ   erforderlich, zulässige Einheit: UCUM - mmol/L - MilliMolesPerLiter [Most Common Healthcare Units]  

WENN  LOINC = 26453-1  Erythrocytes [#/volume] in Blood,
DANN  ist die Angabe Messergebnis quantitativ   erforderlich, zulässige Einheit: UCUM - 10*6/uL - MillionsPerMicroLiter [Number Concentration Units]

Untersuchungen / Laboruntersuchungen mit Rötelschutz / Laboruntersuchung / Immunität anzunehmen

Erstellung/Bearbeitung eines MIO:

Die Angabe Immunität anzunehmen ist nur zulässig, wenn für Code Laboruntersuchung einer der folgenden LOINC-Codes gesetzt ist:

• 8013-5 Rubella virus Ab [Units/volume] in Serum
• 22497-2 Rubella virus Ab [Titer] in Serum

Untersuchungen / Gravidogramm

Anzeige eines MIO aus Patientenperspektive und aus Perspektive von behandelnden Personen:
Es wird dringend empfohlen, die Darstellung an die Darstellung in Anlage 3 zu den Mu-RL auszurichten. Es wird daher dringend empfohlen, folgende Angaben hier anzuzeigen, wenn diese vorhanden sind: 
- Datum des zweiten Antikörper-Suchtests (24.-27. SSW)
- Datum der Untersuchung auf Hepatitis B (32.-40. SSW)
- Hb (Ery)-Wert
- Datum der Anti-D-Prophylaxe (28.-30. SSW)
- Datum der Vorstellung in der Entbindungsklinik]

Untersuchungen / Gravidogramm / Nummer

Der erste Eintrag im Element "Gravidogramm" wird vom System mit der Nummer "1" versehen, bei jedem erneuten Eintrag entsprechend die fortlaufende Nummer eingetragen. 

Untersuchungen / Ultraschall / I Screening / Angaben zur Schwangerschaft

Wenn die Frage nach Mehrlingen mit "nein" beantwortet wird, sollte die Möglichkeit der Angabe "monochorial" nicht gegeben sein.

Untersuchungen / Ultraschall / I Screening / Angaben zum Kind/Fötus / Perzentil

Das Perzentil ist ein berechneter Wert, welcher automatisiert aus dem gemessenen Wert zu einem untersuchten Parameter berechnet wird. Der gemessene Wert wird dabei in Bezug auf eine Normkurve für den fetalen Wachstumsverlauf gemäß Mutterpass gesetzt.

Untersuchungen / Ultraschall / II Screening /

Es wird dringend empfohlen, die Darstellung an die Darstellung in Anlage 3 zu den Mutterschafts-Richtlinien auszurichten.

Untersuchungen / Ultraschall / II Screening / Angaben zum Fötus/Kind / Perzentil

Das Perzentil ist ein berechneter Wert, welcher automatisiert aus dem gemessenen Wert zu einem untersuchten Parameter berechnet wird. Der gemessene Wert wird dabei in Bezug auf eine Normkurve für den fetalen Wachstumsverlauf gemäß Mutterpass gesetzt.

Untersuchungen / Ultraschall / III Screening / Angaben zum Fötus/Kind / Kindslage

Es wird empfohlen, eine strukturierte Beurteilung anzubieten.

Untersuchungen / Ultraschall / III Screening / Angaben zum Fötus/Kind / Perzentil

Das Perzentil ist ein berechneter Wert, welcher automatisiert aus dem gemessenen Wert zu einem untersuchten Parameter berechnet wird. Der gemessene Wert wird dabei in Bezug auf eine Normkurve für den fetalen Wachstumsverlauf gemäß Mutterpass gesetzt.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Alter

Das Alter kann vom Geburtsdatum abgeleitet werden.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Schwangerschaften (mit dieser)

Die Anzahl an Schwangerschaften kann aus der Angabe in "Gravida" übernommen werden.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Geburten (mit dieser)

Die Anzahl an Geburten kann aus der Anzahl im Element "Para" abgeleitet werden: Es entspricht der Anzahl in Para +1. 

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Anzahl der Vorsorgeuntersuchungen

Die

Anzahl an Vorsorgeuntersuchungen kann aus der höchsten laufenden Nummer im Gravidogramm übernommen werden. 

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Erst-Untersuchung in

SSW

Es wird empfohlen, die Angabe in Wochen zu dokumentieren und bei einer nicht vollendeten Schwangerschaftswoche die Angabe der Schwangerschaftswoche aufzurunden.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Schwangerschaft / Nach Katalog

A/B

dokumentierte wichtigste Risikonummern

Die Risikonummern können aus den hier aufgeführten Auswahllisten ausgewählt werden oder aus den Angaben in den Bereichen Gravidogramm bzw. Katalog A/B übernommen werden, da die hier dokumentieren Risikonummern den Angaben aus dem Gravidogramm bzw. aus den Katalog A/B entsprechen sollten. 

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Geburt / Schwangerschaftswoche+Tage

Es wird empfohlen, die Angabe in Wochen zu dokumentieren und bei einer nicht vollendeten Schwangerschaftswoche die Angabe der Schwangerschaftswoche aufzurunden.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Geburt / Angaben zum Kind / Körpergewicht

Es wird empfohlen, entsprechend deutlich erkennbar zu machen, dass es sich hierbei um das Gewicht des Kindes handelt.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Wochenbett

Anzeige eines MIOs aus Patientenperspektive und aus Perspektive von behandelnden Personen:
Es wird dringend empfohlen, die Darstellung an die Darstellung in Anlage 3 zu den Mutterschaftsrichtlinien auszurichten. Die Angaben zum Hb-Wert sollten aus den Ergebnissen der Laboruntersuchung entsprechend übernommen und hier angezeigt werden können.

Untersuchungen / Abschluss-Untersuchung/Epikrise / Zweite Untersuchung nach Entbindung

Es wird dringend empfohlen, die Darstellung an die Darstellung in Anlage 3 zu den Mutterschaftsrichtlinien auszurichten. Die Angaben zum Hb-Wert sollten aus den Ergebnissen der Laboruntersuchung entsprechend übernommen und hier angezeigt werden können.

Metainformation / Signatur/Zeitstempel

Wenn ein Eintrag erstellt wird, dann können folgende Konstellationen vorkommen:

• Die eintragende Person lädt den Eintrag hoch, ohne Signatur
• Die eintragende Person lädt den Eintrag hoch und signiert diesen wenn möglich mit QES, mindestens aber mit nonQES
• Wenn der Eintrag Angaben zur Abschluss-Untersuchung/Epikrise enthält, dann sollte, sofern möglich, eine Signatur mit einer QES erfolgen

Metainformation / Erstellungsdatum

Dies ist ein technischer Eintrag und ist automatisiert zu Befüllen mit dem Zeitpunkt des Erstellens.