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Fallbeispiele bilden fiktive, jedoch medizinisch realistische Situationen ab, welche beispielhaft in MIOs umgesetzt werden. Sie dienen zur Veranschaulichung des MIOs sowohl aus fachlicher Perspektive als auch bezogen auf die Umsetzung in FHIR®.

Es wurden zu folgenden Einträgen Fallbeispiele erstellt:

  • Vom ambulanten Pflegedienst an Pflegeheim (komplett ausgefüllter Überleitungsbogen) - Beispiel 1
  • Vom Krankenhaus in die Kurzzeitpflege - Beispiel 2


Info

Wir stellen auf GitHub ein Validierungspaket mit allen relevanten Dateien, die zur Implementierung des PIO Überleitungsbogen benötigt werden, zur Verfügung.


Kbv_faq_liste


Kbv_faq_eintrag
FrageVom ambulanten Pflegedienst an Pflegeheim - Beispiel 1

Zielsetzung

Das folgende Fallbeispiel soll einen ausgefüllten Überleitungsbogen abbilden. Alle Pflichtangaben sind vorhanden. Die technische Umsetzung der Inhalte aus dem Beispiel (s. Beispiel 1 FHIR®) wurde validiert und ist technisch einwandfrei.

Hinweis

Das Fallbeispiel ist fiktiv. Alle Personen, Orte, Organisationen und weiteren Daten sind frei erfunden.

Überblick

Herr Dr. Yilmaz, 83 Jahre, mit den Diagnosen Alzheimer-Demenz und Bluthockdruck, Pflegegrad 3, soll von zu Hause, wo er aktuell von einem ambulanten Pflegedienst und seiner Tochter versorgt wird, in ein Pflegeheim kommen.

Beschreibung

Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren vom ambulanten Pflegedienst "Care for Live" versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben. Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste.

Morgens und abends kommt eine Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme. Dienstag- und Freitagvormittag erhält Herr Dr. Yilmaz Hilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden, bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft.

Herr Dr. Yilmaz ist gläubiger Muslim. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Bestandteil seines Tagesablaufs ist.

Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern. Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Dr. Yilmaz sehen kann.

In den letzten Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herr Dr. Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört. Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt und mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen.

An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in seine Wohnung zu gehen. Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert. Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heimbringen.

Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft. Außerdem hat er sich beim dem Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt.

Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.

Mapping auf das Informationsmodell

1. Organisatorisches und Soziales

1.1 PatientIn 

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag

 1.1.2 Identifikator-Auswahl

1.1.2.5 VersichertenID_GKV

B123456789
1.1.1 Name1.1.1.1.4 TitelDr.
1.1.1.1.5 NachnameYilmaz
1.1.1.1.6 VornameMehmet

1.1.3 Anschrift

1.1.3.1.1 StraẞeLilienweg
1.1.3.1.6 OrtMusterstadt
1.1.3.1.2 Hausnummer38
1.1.3.1.6 Postleitzahl27961
1.1.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode

Deutschland

1.1.4 Aktueller Aufenthaltsort1.1.4.1 Status Aufenthaltsort

Aufenthaltsort wie Anschrift des Wohnsitzes

1.1.4.4.1.1 Wohnverhältnis Code

alleinlebend

1.1.4.4.2 Freitext KommentarAlleine Wohnen ist nicht mehr möglich, vor allem, da der Patient die Wohnung schon einige Male verlassen hat und nicht mehr zurück fand.
-1.1.5 Administratives Geschlecht

Männlich

-1.1.6 Geburtsdatum31.12.1937
1.1.7 Kontaktdaten1.1.7.1 Kontaktkanal

Telefon

1.1.7.2 Wert123/839475843
-1.1.10 Sprachen

Deutsch (Deutschland), Türkisch


1.2 Entsendende Einrichtung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
- 1.2.1 EinrichtungReferenz auf "Ambulanter Pflegedienst mio42-Süd" (siehe  unten, "Referenzierte Eelemente")


 1.3 Empfangende Einrichtung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
-1.3.1 EinrichtungReferenz auf "Stationäre Langzeitpflege Haus mio42" (siehe  unten, "Referenzierte Elemente")


1.4 Kontakt- und behandelnde Personen

1.4.1 Versorgungsteam

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag

1.4.1.1 Mitglied des Versorgungsteams

1.4.1.1.1.1 Behandelnde Person/EinrichtungReferenz auf Kontaktperson "Fatima Schmidt
1.4.1.1.2 Rolle in Bezug auf den/die PatientIn - Code/Bezeichnung1.4.1.1.2.1.1 Vorgegebene WertelisteBevollmächtigte Person


1.4.2 Behandelnde Person/Einrichtung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag
1.4.2 Behandelnde Person/Einrichtung1.4.2 Behandelnde Person/EinrichtungReferenz auf Michael MusterpflegerReferenz auf Max Musterarzt



1.4.3 Kontaktperson

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
1.4.3 Kontaktperson1.4.3 KontaktpersonTochter



1.5 Pflegegrad

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag
1.5.1 Beantragungsstatus1.5.1.2 Antragsstatus PflegegradBeantragung mit Pflegegradzuweisung abgeschlossenBeantragung mit Pflegegradzuweisung abgeschlossen
1.5.2 Pflegegrad1.5.2.2 Pflegegrad Code

Pflegegrad 3

Pflegegrad 1
1.5.2.3 Pflegegradstatus

bewilligt

bewilligt
1.5.2.1 Gültigkeitszeitraum1.5.2.1.1 Beginn
  1. Dezember 2021
  1. Februar 2019
1.5.2.1.2 Ende-30. November 2021



1.6 Grad der Behinderung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
-1.6.1 Grad der Behinderung vorhanden

Ein Behinderungsgrad ist nicht vorhanden.



1.7 Pflege durch An- oder Zugehörige

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
-1.7.1 Pflege durch An- oder Zugehörige

Pflege durch Angehörige nicht möglich

-1.7.2 Freitext KommentarBisher hat die Tochter den Vater mit versorgt. Dies ist jetzt nicht mehr möglich.
-1.7.3 KontaktpersonReferenz auf Kontaktperson Fatima Schmidt


1.10 Zuzahlungsbefreiung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
-1.10 Zuzahlungsbefreiung

nein


1.12 Persönliche Erklärungen/gesetzliche Betreuung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
1.12.1 Erklärungen1.12.1.1 Vorhandensein Persönlicher ErklärungenPersönliche Erklärung vorhanden
1.12.2 Gesetzliche Betreuung1.12.2.1 Information über gesetzliche Betreuung

Gesetzliche Betreuung liegt nicht vor


 2. Pflegerische Informationsbausteine

2.1 Probleme

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2.1.1 Vorliegen von Problemen

Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
-

2.1.1 Vorliegen von Problemen

Probleme liegen vor.

2.1.2 Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle)

Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag
2.1.2.1 Informationsquelle2.1.2.1 InformationsquelleReferenz auf Informationsquelle "Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt"Referenz auf Informationsquelle "Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt"
2.1.2.2 Code/Bezeichnung2.1.2.2.1.1.1 Diagnosecode

Code: F00.1

Displayname: Alzheimer Demenz

Displayname: Benigne essentielle Hypertonie

Code: I10.0

2.1.2.2.1.1.3 ICD-Diagnosesicherheit

gesicherte Diagnose

gesicherte Diagnose

-2.1.2.3 Klinischer Status

Aktiv

Aktiv

-2.1.2.10 Behandelnde PersonReferenz auf behandelnde Person Dr. med. MusterarztReferenz auf behandelnde Person Dr. med. Musterarzt

2.1.3 Pflegeproblem/Pflegediagnose


2.1.3.1.1.2 Code aus anderem Code-System

(davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)

2.1.3.2 (Zusätzliche) Beschreibung2.1.3.3 Anlass / Ursache

Wiedergabename

Code

Code-System



1

Mangel an Wissen über Medikation

10025975

ICNP release 2019

-

--

2verzerrter Denkprozess

10000669

ICNP release 2019

-

Referenz auf Medizinische Diagnose: “Alzheimer Demenz”

3

Blutdruckveränderung

10022954

ICNP release 2019

-

Referenz auf Medizinische Diagnose: “Hypertonie”

4körperliche Unruhe / Agitation

10025705

ICNP release 2019

-

-

5beeinträchtigter Schlaf

10012929

ICNP release 2019

-

-

6beeinträchtige Fähigkeit sich zu kleiden

10027578

ICNP release 2019

-

-

7

beeinträchtigte Fähigkeit der Nahrungszubereitung

10029650


ICNP release 2019

Herr Dr. Yilmaz ist prinzipiell in der Lage, unter Anweisung Essen zuzubereiten. Herr Dr. Yilmaz vergisst manchmal, den Prozess des Essenszubereitung zu beenden, z. B. macht den Herd an und kocht dann nicht.

-

8

beeinträchtigte Haushaltsführung

10000925

ICNP release 2019

Die Betreuungskraft putzt einmal in der Woche die Wohnung.

-

9

Risiko des Weglaufens

10027411

ICNP release 2019


-

10

beeinträchtigte Fähigkeit Körperpflege durchzuführen

10000987

ICNP release 2019

Körperpflege kann grundsätzlich selbstständig durchgeführt werden, braucht aber für die Ausführung in der richtigen Reihenfolge Anleitung.

-

11

gestörte Trauerreaktion

10001183

ICNP release 2019

Vermisst seine Frau, versteht nicht, dass sie gestorben ist.

-


2.2 Risiken

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Kontext im Informationsmodell

Element im Informationsmodell

Eintrag

-2.2.1 Vorliegen von Risiken

Es liegen Risiken vor.

2.2.2.1 Code/Bezeichnung des Risikos2.2.2.1.1.1 SNOMED CT®-Code

Hinlaufgefährdung

-2.2.2.3 Anlass / UrsacheReferenz auf Diagnose "Alzheimer Demenz"



2.3 Schmerzsymptomatik

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Element im Informationsmodell

Eintrag

2.3.1 Vorliegen einer Schmerzsymptomatik

Eine Schmerzsymptomatik liegt nicht vor.



2.4 Ernährung

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Kontext im Informationsmodell

Element im Informationsmodell

Eintrag

-2.4.1 Vorliegen von Hinweisen zur Ernährung

Hinweise zur Ernährung liegen vor.

2.4.2 Hinweis zur Kostdarreichungsform2.4.2.1.2.1 SNOMED CT®-Code

Schweinefleischfreie Kost



 2.5 Notwendigkeit der räumlichen Isolation

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Kontext im Informationsmodell

Element im Informationsmodell

Eintrag

-2.5.1 Räumliche Isolation notwendig

Eine räumliche Isolation ist nicht notwendig.



2.6 Funktionsbeurteilungen

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Kontext  im InformationsmodellElement  im InformationsmodellEintrag
-2.6.1 Vorliegen einer Funktionseinschränkung

Eine Funktionseinschränkung liegt vor. 


2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel

ElementWert
2.6.2.1 Aufstehen und Gehen -
2.6.2.1.1 Datum der Beurteilung01.01.2022
2.6.2.1.2 Interpretationohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen (aber ggf. mit Stöcken/Gehstützen) gehen
2.6.2.1.3 Ergebnis15
2.6.2.2 Aufsetzen und Umsetzen
2.6.2.2.1 Datum der Beurteilung01.01.2022
2.6.2.2.2 Interpretationkomplett selbständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück
2.6.2.2.3 Ergebnis15
2.6.2.3 Toilettenbenutzung
2.6.2.3.1 Datum der Beurteilung01.01.2022
2.6.2.3.2 Interpretationvor Ort Hilfe oder Aufsicht bei Toiletten- oder Toilettenstuhlbenutzung oder deren Spülung / Reinigung erforderlich
2.6.2.3.3 Ergebnis5
2.6.2.4 Harnkontrolle
2.6.2.4.1 Datum der Beurteilung01.01.2022
2.6.2.4.2 Interpretationist harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz / versorgt seinen Dauerkatheter (DK) komplett selbständig und mit Erfolg (kein Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche)
2.6.2.4.3 Ergebnis10
2.6.2.5 Stuhlkontrolle
2.6.2.5.1 Datum der Beurteilung01.01.2022
2.6.2.5.2 Interpretationist stuhlkontinent, ggf. selbständig bei rektalen Abführmaßnahmen oder AP-Versorgung
2.6.2.5.3 Ergebnis10
2.6.2.6 Treppensteigen
2.6.2.6.1 Datum der Beurteilung01.01.2022
2.6.2.6.2 Interpretationohne Aufsicht oder personelle Hilfe (ggf. inkl. Stöcken/Gehstützen) mindestens ein Stockwerk hinauf- und hinuntersteigen
2.6.2.6.3 Ergebnis10
2.6.2.7 An- und Auskleiden
2.6.2.7.1 Datum der Beurteilung01.01.2022
2.6.2.7.2 Interpretationkleidet mindestens den Oberkörper in angemessener Zeit selbständig an und aus, sofern die Utensilien in greifbarer Nähe sind
2.6.2.7.3 Ergebnis5
2.6.2.8 Essen
2.6.2.8.1 Datum der Beurteilung01.01.2022
2.6.2.8.2 Interpretationkomplett selbständig oder selbständige PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)-Beschickung/-Versorgung
2.6.2.8.3 Ergebnis10
2.6.2.9 Baden/Duschen
2.6.2.9.1 Datum der Beurteilung01.01.2022
2.6.2.9.2 Interpretationerfüllt "5" nicht
2.6.2.9.3 Ergebnis0
2.6.2.10 Sich Waschen
2.6.2.10.1 Datum der Beurteilung01.01.2022
2.6.2.10.2 Interpretationerfüllt "5" nicht
2.6.2.10.3 Ergebnis0


2.6.3 Barthel Index Assessment

Element im InformationsmodellEintrag
2.6.3.1 Datum01.01.2022
2.6.3.2 Aufstehen und GehenReferenz auf 2.6.3.2 Aufstehen und Gehen
2.6.3.3 Aufsetzen und UmsetzenReferenz auf 2.6.3.3 Aufsetzen und Umsetzen
2.6.3.4 ToilettenbenutzungReferenz auf 2.6.3.4 Toilettenbenutzung
2.6.3.5 HarnkontrolleReferenz auf 2.6.3.5 Harnkontrolle
2.6.3.6 StuhlkontrolleReferenz auf 2.6.3.6 Stuhlkontrolle
2.6.3.7 TreppensteigenReferenz auf 2.6.3.7 Treppensteigen
2.6.3.8 An- und AuskleidenReferenz auf 2.6.3.8 An- und Auskleiden
 2.6.3.9 EssenReferenz auf 2.6.3.9 Essen
2.6.3.10 Baden/DuschenReferenz auf 2.6.3.10 Baden/Duschen
2.6.3.11 Sich WaschenReferenz auf 2.6.3.11 Sich Waschen
2.6.3.12 Wert80



2.7 Medizinprodukte 

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Element im InformationsmodellEintrag
2.7.1 Relevante Informationen zu Medizinprodukten

Relevante Informationen zu Medizinprodukten liegen nicht vor.



2.8 Allergien und Unverträglichkeiten 

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Element im InformationsmodellEintrag
2.8.1 Vorliegen relevanter Allergien/Unverträglichkeiten

Relevante Allergien oder Unverträglichkeiten liegen nicht vor.



2.9 Medikationsplan

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag
2.9 Medikationsplan2.9.1 Information zur Einnahme von Medikamenten

Medikation liegt vor

-
2.9.2 Medikationseintrag2.9.2.1 InformationsquelleReferenz auf Informationsquelle-
2.9.2.2 Medikations-Information


2.9.2.2.1.1 ArzneimittelReferenz auf Arzneimittel-
2.9.2.2 Medikations-Information2.9.2.2.2 Statusaktiv-
2.9.2.2.5 Verabreichung/Einnahme: Zeitangabe-Auswahl2.9.2.2.5.2.1 von12.12.2021-
2.9.2.2.6.1 Dosierung der einzelnen Verabreichung/Einnahme2.9.2.2.6.1.1.1 Menge1-
2.9.2.2.6.1 Dosierung der einzelnen Verabreichung/Einnahme2.9.2.2.6.1.1.2 DosiereinheitStück-
2.9.2.2.6.1.5 Verabreichungsweg - Code/Bezeichnung2.9.2.2.6.1.5.1.1 SNOMED CT®-Codeoral-
2.9.2.2.6.2 Wiederholung der Verabreichung/Einnahme 2.9.2.2.6.2.1.1 Anzahl der Verabreichungen/Einnahmen2-
2.9.2.2.6.2.1 Wiederholungsfrequenz2.9.2.2.6.2.1.3 Einheit der ZeitspanneTag-
2.9.2.2.6.2 Wiederholung der Verabreichung/Einnahme2.9.2.2.6.2.3 Tageszeitmorgensabends
2.9.2.2 Medikations-Information2.9.2.2.7 BehandlungsgrundReferenz auf Diagnose "Benigne essentielle Hypertonie"-


2.10 Orientierung/Psyche

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
2.10 Orientierung/Psyche2.10.1 Bewusstseinslage

keine Bewusstseinsminderung oder -steigerung

2.10.2.1 Orientierung zur Zeit

Orientierung zur Zeit teilweise vorhanden

2.10.2.2 Orientierung zum Ort

Orientierung zum Ort teilweise vorhanden

2.10.2.3 Orientierung zur Person

Orientierung zur Person voll vorhanden

2.10.2.4 Orientierung zur Situation

Orientierung zur Situation teilweise vorhanden


2.11 Vitalzeichen und Körpermaẞe

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
2.11.1 Körpergewicht2.11.1.1.1 LOINC®-Code

Körpergewicht

2.11.1.1.2 SNOMED CT®-CodeKörpergewicht
2.11.1.3 DatenerhebungKörpergewicht gemessen
2.11.1.6.1 Einheitkg
2.11.1.6.2 Wert70
2.11.1.7 Zeitpunkt der Messung1.1.2022
2.11.2 Körperlänge/ Körpergröẞe2.11.2.1.1 LOINC®-CodeKörperlänge/Körpergröße
2.11.2.1.2 SNOMED CT®-CodeKörperlänge/Körpergröße
2.11.2.5.1 Einheitcm
2.11.2.5.2 Wert170
2.11.2.6 Zeitpunkt der Messung1.1.2022
2.11.3 Körpertemperatur2.11.3.1.1 LOINC®-CodeKörpertemperatur
2.11.3.1.2 SNOMED CT®-CodeKörperkerntemperatur gemessen am Trommelfell
2.11.3.5.1 Einheit°C
2.11.3.5.2 Wert36,5
2.11.3.6 Zeitpunkt der Messung1.1.2022
2.11.4 Blutdruck2.11.4.1.1 LOINC®-CodeBlutdruck
2.11.4.1.2 SNOMED CT®-CodeBlutdruck
2.11.4.5.1.1 LOINC®-Codesystolischer Blutdruck
2.11.4.5.1.2 SNOMED CT®-Codesystolischer Blutdruck
2.11.4.5.2.1 EinheitmmHg
2.11.4.5.2.2 Systolischer Blutdruckwert135
2.11.4.6.1.1 LOINC®-Codediastolischer Blutdruck
2.11.4.6.1.2 SNOMED CT®-Codediastolischer Blutdruck
2.11.4.6.2.1 EinheitmmHg
2.11.4.6.2.2 Diastolischer Blutdruckwert85
2.11.4.8 Zeitpunkt der Messung1.1.2022
2.11.6 Atemfrequenz2.11.6.1.1 LOINC®-CodeAtemfrequenz
2.11.6.1.2 SNOMED CT®-CodeAtemfrequenz
2.11.6.5.1 Einheit1/Minute
2.11.6.5.2 Wert16
2.11.6.6 Zeitpunkt der Messung1.1.2022
 2.11.7 Herzfrequenz2.11.7.1.1 LOINC®-CodeHerzfrequenz
2.11.7.1.2 SNOMED CT®-CodeHerzfrequenz
2.11.7.5.1 Einheit1/Minute
2.11.7.5.2 Wert80
2.11.7.6 Zeitpunkt der Messung1.1.2022



2.13 Pflegerische Maẞnahme

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2.13.1.1.2 SNOMED CT®-Code

(davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)

-


WiedergabenameCodeCode-System2.13.1.2 Pflegerische Maẞnahme Freitext
1

verabreichen von Tabletten und Lösungen


10001804

ICNP release 2019

-
2

anbieten emotionaler Unterstützung

10027051

ICNP release 2019

-
3

anbieten sozialer Unterstützung


10027046

ICNP release 2019

-
4

assistieren bei der Benutzung der Toilette

10023531

ICNP release 2019

-
5

assistieren beim Waschen des eigenen Körpers


10051442

ICNP release 2019

-
6

schützen des religiösen Glaubens

10026381

ICNP release 2019

-
7

unterstützen von spirituellen Ritualen


10024591

ICNP release 2019

-
8

überwachen der Nahrungsaufnahme


10036614

ICNP release 2019

-
9

überwachen der Flüssigkeitsaufnahme


10035303

ICNP release 2019

-
10

fördern des Schlafs

10050949

ICNP release 2019

-
11

überwachen des Blutdrucks

10032052

ICNP release 2019

-
12

überwachen des neurologischen Status

10035326

ICNP release 2019

-
13

messen des Blutdrucks

10031996

ICNP release 2019

-
14

Wandering control management (procedure)

408898000

SNOMED CT release 31.07.2021

-
15

beurteilen des Schlafs

10036764

ICNP release 2019

-
16---Hilfe bei der Haushaltsführung: Aufräumen, Putzen, Lüften, Wäsche waschen, Bett beziehen usw.


2.15 Freiheitsentziehende Maẞnahmen

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
2.15.1 Freiheitsentziehende Maẞnahmen notwendig2.15.1 Freiheitsentziehende Maẞnahmen notwendig

Freiheitsentziehende Maßnahmen sind nicht notwendig.

2.15.2 Informationsquelle2.15.2 InformationsquelleReferenz auf Informationsquelle mit Freitext "Es liegen keine Anordnungen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen vor".


2.17 Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung

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Element im InformationsmodellEintrag

2.17 Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung

Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren von uns versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben. Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste. Morgens und abends kommt eine Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme. Dienstag- und Freitagvormittag erhält Herr Dr. Yilmaz Hilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden, bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft. Herr Dr. Yilmaz ist gläubiger Muslim. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Bestandteil seines Tagesablaufs ist. Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern. Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Dr. Yilmaz sehen kann. In den letzten Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herrn Dr. Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört. Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt und mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen. An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in seine Wohnung zu gehen. Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert. Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heimbringen. Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft. Außerdem hat er sich beim Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt. Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.


2.18 Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten

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2.18 Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten0


2.27 Patientenwunsch

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Element im InformationsmodellEintrag
2.27.1.2 FreitextEssen und Tagesablauf müssen sich nach den Geboten des Islams richten. Die regelmäßige Struktur des Gebets hat positive Auswirkung auf den Zustand des Patienten und hilft dabei, die übrigen Alltagshandlungen zu bewältigen. Bitte bei Fragen mit Tochter Frau Fatima Schmidt Kontakt aufnehmen.


4. Referenzierte Profilelemente

 4.11 Einrichtung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragweiterer Eintragweiterer Eintrag
-4.11.3 NameAmbulanter Pflegedienst mio42-SüdStationäre Langzeitpflege Haus mio42Allgemeinmedizinische Praxis Max Musterarzt
-4.11.1 Typ

Ambulanter Pflegedienst

Stationäre Langzeitpflege

Anderer Einrichtungstyp
4.11.4.1 Straẞenanschrift4.11.4.1.1 StraẞeRosenalleeKastanienalleeGeranienweg
4.11.4.1.6 OrtMusterstadtMusterstadtMusterstadt
4.11.4.1.2 Hausnummer4126
4.11.4.1.5 Postleitzahl279612755527111
4.11.4.1.7 Land/Wohnsitzländercode

Deutschland

Deutschland

Deutschland
4.11.5 Kontaktdaten4.11.5.1 Kontaktkanal

Telefon

Telefon

Telefon
4.11.5.2 Wert020/74836574020/85947032123/93845677



4.10 Behandelnde Person

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag

 4.10.2.1.5 Nachname

4.10.1.3 ANR123146567-
4.10.1.5 Identifikator für Pflegefachpersonen-685772411
4.10.2.1.4 Titel

Dr. med.


-
4.10.2.1.5 Nachname

Musterarzt

Musterpfleger
4.10.2.1.6 Vorname

Max

Michael
4.10.5 Qualifikation

FA Allgemeinmedizin

Pflegefachmann/-frau



 4.12 Behandelnde Person/Einrichtung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag

 4.12.1 Behandelnde Person

 4.12.1 Behandelnde PersonReferenz auf behandelnde Person "Max Musterarzt"Referenz auf behandelnde Person "Michael Musterpfleger"
 4.12.2 Einrichtung 4.12.2 EinrichtungReferenz auf "Allgemeinmedizinische Praxis Max Musterarzt"Referenz auf "Ambulanter Pflegdienst Mio42-Süd"



4.13 Kontaktperson

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
4.13.1 Beziehung - Code/Bezeichnung4.13.1.1.1 Bevorzugte Werteliste

Tochter

4.13.3 Name4.13.3.5 NachnameSchmidt
4.13.3 Name4.13.3.6 VornameFatima
4.13.4.1 Straẞenanschrift4.13.4.1.1 StraẞePlatanendamm
4.13.4.1 Straẞenanschrift4.13.4.1.6 OrtDeuerstadt
4.13.4.1 Straẞenanschrift4.13.4.1.2 Hausnummer1
4.13.4.1 Straẞenanschrift4.13.4.1.5 Postleitzahl12345
4.13.4.1 Straẞenanschrift4.13.4.1.7 Land/WohnsitzländercodeDeutschland
4.13.5 Kontaktdaten4.13.5.1 Kontaktkanal

Telefon

4.13.5 Kontaktdaten4.13.5.2 Wert020/34633332


4.9 Informationsquelle

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KONTEXT IM INFORMATIONSMODELL
ELEMENT IM INFORMATIONSMODELLEINTRAG

Weiterer Eintrag


4.9 Informationsquelle

4.9 Informationsquelle4.9.1 FreitextArztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max MusterarztEs liegen keine Anordnungen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen vor.
4.9.2 ePA-Dokument4.9.2.1 Name des ePA-Dokumentes

Arztbrief-upload.pdf

-
4.9.2 ePA-Dokument4.9.2.2 URI des ePA-Dokuments

https://reference_epa.de/0457239457823904857

-


4.1 Arzneimittel

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 KONTEXT IM INFORMATIONSMODELL ELEMENT IM INFORMATIONSMODELL EINTRAG
4.1 Arzneimittel4.1.1 Typ

Fertigarzneimittel

4.1.2 Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung4.1.2.1.1 PZN00766759
4.1.2.2 Freitext BezeichnungRAMIPRIL-1A Pharma 5 mg Tabletten
4.1.3 Darreichungsform: Code/Bezeichnung4.1.3.1.3 KBV DarreichungsformTabletten
4.1.5.2 Bestandteil Code/Bezeichnung4.1.5.2.1.2 SNOMED CT®-Code386872004 |Ramipril (substance)|
4.1.5.3 Menge/Stärke4.1.5.3.1 Anzahl/Menge5
4.1.5.3.2.1 Einheit Codemg
4.1.5.3.3 Anzahl/Menge der Bezugsgröẞe1
4.1.5.3.4.1 Einheit CodeTablette





Info

Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub. 



Kbv_faq_eintrag
FrageVom Krankenhaus in die Kurzzeitpflege - Beispiel 2

Zielsetzung

Das folgende, ausgedachte Fallbeispiel soll darstellen, wie das Element "freies Assessment" aus dem Abschnitt "Pflegerische Informationsbausteine" verwendet werden kann, um bereits bestehende Assessmentinstrumente abzubilden. Im vorliegenden Beispiel wird der Selbstpflegeindex (SPI) aus dem Assessment-Instrument epaAC angewandt. Dieser besteht aus 10 Elementen, aus denen ein Summenwert errechnet wird. Der Selbstpflegeindex ist ein Teil des pflegerischen Basisassessments epaAC und wird hier lediglich als Beispiel verwendet.

Das vorliegende Fallbeispiel demonstriert, dass das PIO Überleitungsbogen in der Lage ist, bereits bestehende Instrumente zu integrieren. Dies ist kein Beispiel für einen kompletten Überleitungsbogen. Ein solches finden Sie hier: "Fallbeispiel 1 - Überleitungsbogen von Herrn Dr. Mehmet Yilmaz".

Hinweis:

Das Fallbeispiel ist fiktiv. Alle Personen, Orte, Organisationen und weiteren Daten sind frei erfunden.

Überblick

Frau Schlosser, 72 Jahre, mit den Diagnosen Schlüsselbeinfraktur nach Sturz und Diabetes mellitus, soll aus dem Krankenhaus, wo die Schlüsselbeinfraktur versorgt wurde, in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung verlegt werden. Das Krankenhaus verwendet zum Erheben der Pflegesituation das pflegerische Basisassessmentinstrument epaAC. Im vorliegenden Beispiel ist davon der Selbstpflegeindex (SPI) abgebildet.

Beschreibung

Anamnese

Frau Elfriede Schlosser (72 Jahre) lebte bisher alleine in ihrer Stadtwohnung. Sie war auf dem Weg zum Einkaufen gestürzt und wurde mit einer Schlüsselbeinfraktur linksseitig in die Klinik gebracht. Die Fraktur wurde konservativ mit einem Gilchristverband behandelt. Im Rahmen des Aufnahmelabors zeigten sich auffällige Blutzuckerwerte. In weiteren Untersuchungen wurde ein Diabetes mellitus Typ II diagnostiziert. Frau Schlosser wird medikamentös mit Antidiabetika eingestellt und erhält eine Beratung zur Ernährungsumstellung, da sie adipös ist (BMI = 34). Sie soll in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung verlegt werden.

Pflegerische Situation (Abschlusseinschätzung)

Frau Schlosser muss bei jeglicher Mobilisation personell begleitet werden, da sie - bedingt durch den Gilchristverband, dem Diabetes mellitus und dem Sturz in der Vorgeschichte - stark sturzgefährdet ist. Ihr Gangbild ist durch die linksseitige Einschränkung und die damit einhergehende Gleichgewichtsverschiebung jedoch unsicher. Die Körperpflege des Oberkörpers führt Frau Schlosser am Waschbecken im Sitzen weitgehend selbstständig durch. Der rechte Arm und die Schulter werden von Pflegefachpersonen gewaschen. Die Körperpflege des Unterkörpers wird zu großen Teilen von den Pflegefachpersonen übernommen. Zudem muss sie aufgrund von Sicherheitsbedenken kontinuierlich dabei begleitet werden, da sie sich nicht selbstständig festhalten kann, wenn sie sich mit ihrer rechten Hand wäscht. Beim gesamten An- und Auskleiden benötigt Frau Schlosser volle Unterstützung. Jegliche Toilettengänge der Patientin müssen pflegerisch vor-/ nachbereitet und begleitet werden. Frau Schlosser benötigt aufgrund einer Stressinkontinenz kleine Vorlagen.

Im Rahmen der stationären Behandlung erhielt Frau Schlosser eine umfangreiche Diabetes- und Ernährungsberatung, damit sie zukünftig im häuslichen Setting lernt, selbstständig mit ihrem Diabetes umzugehen. Dabei stellte sich heraus, dass die Patientin vor allem bei komplexeren Themen deutlich mehr Zeit für das Verstehen der Informationen benötigt. Frau Schlosser isst und trinkt gerne und ausreichend. Auch in der Klinik sind die Mahlzeiten für sie immer eine gern gesehene Abwechslung von den Therapien. Die Mahlzeiten müssen für sie vorbereitet, beispielsweise das Brötchen aufgeschnitten werden. Ihr fällt es schwer zu verstehen, dass sie sich zukünftig aufgrund der hohen Blutzuckerwerte einschränken muss.

Inhalte Des Selbstpflegeindex (SPI)

Berechnung SPI: 23 Punkte (Summenscore der 10 nachfolgend aufgeführten epaITEMS):

  • Fortbewegung: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)
  • Körperpflege Oberkörper: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeiten)
  • Körperpflege Unterkörper: 2 (gering vorhandene Fähigkeiten)
  • An- und Auskleiden Oberkörper: 1 (keine Fähigkeit)
  • An- und Auskleiden Unterkörper: 1 (keine Fähigkeit)
    Essen: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)
  • Trinken: 4 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)
  • Urinausscheidung durchführen: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)
  • Stuhlausscheidung durchführen: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)
  • Informationen verarbeiten/ verstehen: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)

Mapping auf das Informationsmodell

Für das Beispiel wird nur der Selbstpflegeindex umgesetzt. Es handelt sich nicht um ein Mapping auf alle Elemente des Überleitungsbogens, auch wenn diese eigentlich verpflichtend wären. Ein komplettes Mapping eines Beispiels auf das Informationsmodell finden Sie hier: Fallbeispiel 1 - Überleitungsbogen von Herrn Dr. Mehmet Yilmaz.

2.24 Assessment - frei

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
2.24.2 Assessment Code/Bezeichnung2.24.2.1.2 Code anderes Code-SystemCodesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E0_I_0048
Displayname:
Selbstpflegeindex SPI
-2.24.3 Assessment - frei

Innerhalb des Assessments "Selbstpflegeindex" werden die zehn Unterassessments angegeben, aus denen dieser zusammengesetzt ist.


Assessment - frei


2.24.2.1.2 Code anderes Code-System2.24.5.1.2.2 Code Anderes Code-System2.24.4 Datum
1Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_001
Displayname:
Fortbewegung		Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0002
Displayname:
2 (gering vorhandene Fähigkeit)		1.1.2022
2Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_009
Displayname:
Körperpflege Oberkörper		Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0104
Displayname:
3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)		1.1.2022
3Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_010
Displayname:
Körperpflege Unterkörper		Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0108
Displayname:
2 (gering vorhandene Fähigkeit)		1.1.2022
4Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_011
Displayname:
An-/Auskleiden Oberkörper		Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0112
Displayname:
1 (keine Fähigkeit)		1.1.2022
5Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_012
Displayname:
An-/Auskleiden Unterkörper		Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0117
Displayname:
1 (keine Fähigkeit)		1.1.2022
6Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_013
Displayname:
Essen		Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0028
Displayname:
3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)		1.1.2022
7Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_017
Displayname:
Trinken		Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0047
Displayname:
4 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)		1.1.2022
8Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_024
Displayname:
Urinausscheidung durchführen		Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0069
Displayname:
2 (gering vorhandene Fähigkeit)		1.1.2022
9Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_026
Displayname:
Stuhlausscheidung durchführen		Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0079
Displayname:
2 (gering vorhandene Fähigkeit)		1.1.2022
10Codesystem, Displayname analog zu Spalte 1.
Code:
E2_I_082
Displayname:
Informationen verarbeiten/verstehen		Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0389
Displayname:
3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)		1.1.2022


 -2.24.4 Datum1.1.2022
2.24.5 Ergebnis2.24.5.2.1 Wert23

Zur Veranschaulichung der Anwendung des PIO Überleitungsbogen stellen wir Ihnen auf diesen Seiten zwei fiktive Fallbeispiele vor:

Zu jedem Fallbeispiel finden Sie folgende Inhalte vor: 

...