Fallbeispiel 1 - Überleitungsbogen von Herrn Dr. Mehmet Yilmaz

Zielsetzung:

Das folgende Fallbeispiel soll einen kompletten Überleitungsbogen abbilden. Alle Pflichtangaben sind vorhanden. Die technische Umsetzung der Inhalte aus dem Beispiel (s. LINK FHIR Umsetzung) wurde validiert und ist technisch einwandfrei.

Hinweis:

Das Fallbeispiel ist fiktiv. Alle Personen, Orte, Organisationen und weiteren Daten sind frei erfunden.

Überblick:

Herr Dr. Yilmaz, 83 Jahre, mit den Diagnosen Alzheimer Demenz und Bluthockdruck, Pflegegrad 3, soll von zu Hause, wo er aktuell von einem ambulanten Pflegedienst und seiner Tochter versorgt wird, in ein Pflegeheim kommen.

Beschreibung:

Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren vom ambulanten Pflegedienst "Care for Live" versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben. Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste. Morgens und abends kommt eine Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme. Dienstag- und Freitagvormittag erhält Herr Yilmaz Hilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden, bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft. Herr Yilmaz ist gläubiger Muslim. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Bestandteil seines Tagesablaufs ist. Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern. Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Yilmaz sehen kann.

In den letzten Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herr Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört. Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt und mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen. An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in seine Wohnung zu gehen. Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert. Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heimbringen. Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft. Außerdem hat er sich beim dem Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt. Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.

Mapping auf das Informationsmodell:

Organisatorisches und Soziales

1.1 PatientIn, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
1.1.1 Identifikator-Auswahl, Phase I	1.1.1.4 VersichertenID_GKV	B123456789
1.1.2 Name, Phase I	1.1.2.1.4 Titel	Dr.
1.1.2 Name, Phase I	1.1.2.1.5 Nachname	Yilmaz
1.1.2 Name, Phase I	1.1.2.1.6 Vorname	Mehmet
1.1.3 Wohnsitz, Phase I	1.1.3.1.3 Straẞe	Lilienweg
1.1.3 Wohnsitz, Phase I	1.1.3.1.4 Ort	Musterstadt
1.1.3 Wohnsitz, Phase I	1.1.3.1.5 Hausnummer	38
1.1.3 Wohnsitz, Phase I	1.1.3.1.6 Postleitzahl	27961
1.1.3 Wohnsitz, Phase I	1.1.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode	Deutschland
1.1.4 Aktueller Aufenthaltsort	1.1.4.1 Status Aufenthaltsort	Aufenthaltsort wie Anschrift des Wohnsitzes
1.1.4 Aktueller Aufenthaltsort	1.1.4.4.1.1 Wohnverhältnis Code	alleinlebend
1.1.4 Aktueller Aufenthaltsort	1.1.4.4.2 Freitext Kommentar	Alleine Wohnen ist nicht mehr möglich, vor allem, da der Patient die Wohnung schon einige Male verlassen hat und nicht mehr zurück fand.
-	1.1.5 Administratives Geschlecht	Männlich
-	1.1.6 Geburtsdatum	31.12.1937
1.1.7 Kontaktdaten	1.1.7.1 Kontaktkanal	Telefon
1.1.7 Kontaktdaten	1.1.7.2 Wert	123/839475843
1.1.8 Sprachen	1.1.8 Sprachen	Deutsch (Deutschland) Türkisch

1.2 Entsendende Einrichtung, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	1.2.4 Name	Ambulanter Pflegdienst mio42-Süd
-	1.2.1 Typ, Phase I	Ambulanter Pflegedienst
1.2.3.1 Straẞenanschrift	1.2.3.1.3 Straẞe	Rosenallee
1.2.3.1 Straẞenanschrift	1.2.3.1.4 Ort	Musterstadt
1.2.3.1 Straẞenanschrift	1.2.3.1.5 Hausnummer	4
1.2.3.1 Straẞenanschrift	1.2.3.1.6 Postleitzahl	27961
1.2.3.1 Straẞenanschrift	1.2.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode	Deutschland
1.2.5 Kontaktdaten	1.2.5.1 Kontaktkanal	Telefon
1.2.5 Kontaktdaten	1.2.5.2 Wert	020/74836574

1.3 Empfangende Einrichtung, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	1.3.4 Name	Stationäre Langzeitpflege Haus mio42
-	1.3.1 Typ	Stationäre Langzeitpflege
1.3.3.1 Straẞenanschrift	1.3.3.1.3 Straẞe	Kastanienallee
1.3.3.1 Straẞenanschrift	1.3.3.1.4 Ort	Musterstadt
1.3.3.1 Straẞenanschrift	1.3.3.1.5 Hausnummer	12
1.3.3.1 Straẞenanschrift	1.3.3.1.6 Postleitzahl	27555
1.3.3.1 Straẞenanschrift	1.3.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode	Deutschland
1.3.5 Kontaktdaten	1.3.5.1 Kontaktkanal	Telefon
1.3.5 Kontaktdaten	1.3.5.2 Wert	020/85947032

1.4 Kontakt- und behandelnde Personen, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	1.4.1.1.1.3 ANR	123146567	-
1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	1.4.1.1.1.4 Identifikator für Pflegefachpersonen	-	685772411
1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	1.4.1.1.2.1.4 Titel	Dr. med.	-
1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	1.4.1.1.2.1.5 Nachname	Musterarzt	Musterpfleger
1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	1.4.1.1.2.1.6 Vorname	Max	Michael
1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	1.4.1.1.5 Funktionsbezeichnung	FA Allgemeinmedizin	Pflegefachmann/-frau
1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	1.4.1.2.4 Name	Allgemeinmedizinische Praxis Max Musterarzt	Ambulanter Pflegdienst Mio42-Süd
1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	1.4.1.2.1 Typ	Anderer Einrichtungstyp	Ambulanter Pflegedienst
1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	1.4.1.2.3.1.3 Straẞe	Geranienweg	Rosenallee
1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	1.4.1.2.3.1.4 Ort	Musterstadt	Musterstadt
1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	1.4.1.2.3.1.5 Hausnummer	6	4
1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	1.4.1.2.3.1.6 Postleitzahl	27111	27961
1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	1.4.1.2.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode	Deutschland	Deutschland
1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	1.4.1.2.5.1 Kontaktkanal	Telefon	Telefon
1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	1.4.1.2.5.2 Wert	123/93845677	020/74836574
	1.4.2.1.1 Rolle	nächste verwandte Person, Bevollmächtigte Person
1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	1.4.2.1.2.5 Nachname	Schmidt
1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	1.4.2.1.2.6 Vorname	Fatima
1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	1.4.2.1.3.2.3 Straẞe	Platanendamm
1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	1.4.2.1.3.2.4 Ort	Deuerstadt
1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	1.4.2.1.3.2.5 Hausnummer	1
1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	1.4.2.1.3.2.6 Postleitzahl	12345
1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	1.4.2.1.3.2.7 Land/Wohnsitzländercode	Deutschland
1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	1.4.2.1.4.1 Kontaktkanal	Telefon
1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	1.4.2.1.4.2 Wert	020/34633332

1.5 Pflegegrad, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
1.5.1 Beantragungsstatus	1.5.1.2 Antragsstatus Pflegegrad	Beantragung mit Pflegegradzuweisung abgeschlossen	Beantragung mit Pflegegradzuweisung abgeschlossen
1.5.2 Pflegegrad	1.5.2.1 Pflegegrad Code	Pflegegrad 3	Pflegegrad 1
1.5.2 Pflegegrad	1.5.2.2 Pflegegradstatus	bewilligt	bewilligt
1.5.3 Gültigkeitszeitraum	1.5.3.1 Beginn	Dezember 2021	Februar 2019
1.5.3 Gültigkeitszeitraum	1.5.3.2 Ende	-	30. November 2021

1.6 Grad der Behinderung, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
-	1.6.1 Grad der Behinderung vorhanden, Phase I	Ein Behinderungsgrad ist nicht vorhanden.

1.7 Pflege durch An- oder Zugehörige, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	1.7.1 Möglichkeit der Pflege durch An- oder Zugehörige	Pflege durch Angehörige nicht möglich
-	1.7.2 Freitext Kommentar	Bisher hat die Tochter den Vater mit versorgt. Dies ist jetzt nicht mehr möglich.
-	1.7.3 Kontaktperson	Referenz auf die Tochter

1.10 Zuzahlungsbefreiung, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	1.10 Zuzahlungsbefreiung, Phase I	nein

1.12 Persönliche Erklärungen/gesetzliche Betreuung, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
1.12.1 Persönliche Erklärungen, Phase I	1.12.1.1 Vorhandensein Persönlicher Erklärungen, Phase I	Persönliche Erklärung vorhanden
1.12.1 Persönliche Erklärungen, Phase I	1.12.1.2 Bevollmächtigte Person, Phase I	Referenz auf Tochter Fatima Schmidt
1.12.2 Gesetzliche Betreuung, Phase I	1.12.2.1 Information über gesetzliche Betreuung, Phase I	Gesetzliche Betreuung liegt nicht vor

Pflegerische Informationsbausteine:

2.1 Probleme, Phase I

2.1.1 Vorliegen von Problemen, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.1.1 Vorliegen von Problemen	Probleme liegen vor.

2.1.2 Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle), Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
2.1.2.1 Informationsquelle	2.1.2.1.1 Freitext	Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt	Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt
2.1.2.1 Informationsquelle	2.1.2.1.2.1 Name des ePA-Dokumentes	Arztbrief-upload.pdf	Arztbrief-upload.pdf
2.1.2.1 Informationsquelle	2.1.2.1.2.2 URI des ePA-Dokuments	https://reference_epa.de/0457239457823904857	https://reference_epa.de/0457239457823904857
2.1.2.2 Code/Bezeichnung	2.1.2.2.1.1.1 Vollständiger Diagnosecode	Code: F00.1 Displayname: Alzheimer Demenz	Displayname: Benigne essentielle Hypertonie Code: I10.0
2.1.2.2 Code/Bezeichnung	2.1.2.2.1.1.5 Diagnosesicherheit	gesicherte Diagnose	gesicherte Diagnose
-	2.1.2.3 Klinischer Status	Aktiv	Aktiv
-	2.1.2.9 Behandelnde Person	Referenz auf Max Dr. med. Musterarzt	Referenz auf Dr. med. Max Musterarzt

2.1.3 Pflegeproblem/Pflegediagnose, Phase I

	2.1.3.1.1.2 Code aus anderem Code-System (davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)			2.1.3.2 (Zusätzliche) Beschreibung	2.1.3.3 Anlass/Ursache
	Wiedergabename	Code	Code-System
1	Mangel an Wissen über Medikation	10025975	ICNP release 2019	-	--
2	verzerrter Denkprozess	10000669	ICNP release 2019	-	Referenz auf Medizinische Diagnose: “Alzheimer Demenz”
3	Blutdruckveränderung	10022954	ICNP release 2019	-	Referenz auf Medizinische Diagnose: “Hypertonie”
4	körperliche Unruhe / Agitation	10025705	ICNP release 2019	-	-
5	beeinträchtigter Schlaf	10012929	ICNP release 2019	-	-
6	beeinträchtige Fähigkeit sich zu kleiden	10027578	ICNP release 2019	-	-
7	beeinträchtigte Fähigkeit der Nahrungszubereitung	10029650	ICNP release 2019	Herr Dr. Yilmaz ist prinzipiell in der Lage, unter Anweisung Essen zuzubereiten. Herr Dr. Yilmaz vergisst manchmal, den Prozess des Essenszubereitung zu beenden, z. B. macht den Herd an und kocht dann nicht.	-
8	beeinträchtigte Haushaltsführung	10000925	ICNP release 2019	Die Betreuungskraft putzt einmal in der Woche die Wohnung.	-
9	Risiko des Weglaufens	10027411	ICNP release 2019		-
10	beeinträchtigte Fähigkeit Körperpflege durchzuführen	10000987	ICNP release 2019	Körperpflege kann grundsätzlich selbstständig durchgeführt werden, braucht aber für die Ausführung in der richtigen Reihenfolge Anleitung.	-
11	gestörte Trauerreaktion	10001183	ICNP release 2019	Vermisst seine Frau, versteht nicht, dass sie gestorben ist.	-

2.2 Risiken, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.2.1 Vorliegen von Risiken	Es liegen Risiken vor.
2.2.2.1 Code/Bezeichnung des Risikos	2.2.2.1.1.1 SNOMED CT®-Code	Hinlaufgefährdung
-	2.2.2.2 Anlass/Ursache	Referenz auf Diagnose "Alzheimer Demenz"

2.3 Schmerzsymptomatik

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.3.1 Vorliegen einer Schmerzsymptomatik	Eine Schmerzsymptomatik liegt nicht vor.

2.4 Ernährung

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.4.1 Vorliegen von Hinweisen zur Ernährung	Hinweise zur Ernährung liegen vor.
2.4.2.2 Hinweis zur Kostform Code/Bezeichnung	2.4.2.2.2.1 SNOMED CT®-Code	Schweinefleischfreie Kost

2.5 Notwendigkeit der räumlichen Isolation

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.5.1 Räumliche Isolation notwendig	Eine räumliche Isolation ist nicht notwendig.

2.6 Funktionsbeurteilungen, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.6.1 Vorliegen einer Funktionseinschränkung	Eine Funktionseinschränkung liegt vor.

2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
2.6.2.1 Aufstehen und Gehen	2.6.2.1.1 Datum der Beurteilung	1.1.2022
2.6.2.1 Aufstehen und Gehen	2.6.2.1.2 Ergebnis	15
2.6.2.2 Aufsetzen und Umsetzen	2.6.2.2.1 Datum der Beurteilung	1.1.2022
2.6.2.2 Aufsetzen und Umsetzen	2.6.2.2.2 Ergebnis	15
2.6.2.3 Toilettenbenutzung	2.6.2.3.1 Datum der Beurteilung	1.1.2022
2.6.2.3 Toilettenbenutzung	2.6.2.3.2 Ergebnis	5
2.6.2.4 Harnkontrolle	2.6.2.4.1 Datum der Beurteilung	1.1.2022
2.6.2.4 Harnkontrolle	2.6.2.4.2 Ergebnis	10
2.6.2.5 Stuhlkontrolle	2.6.2.5.1 Datum der Beurteilung	1.1.2022
2.6.2.5 Stuhlkontrolle	2.6.2.5.2 Ergebnis	10
2.6.2.6 Treppensteigen	2.6.2.6.1 Datum der Beurteilung	1.1.2022
2.6.2.6 Treppensteigen	2.6.2.6.2 Ergebnis	10
2.6.2.7 An- und Auskleiden	2.6.2.7.1 Datum der Beurteilung	1.1.2022
2.6.2.7 An- und Auskleiden	2.6.2.7.2 Ergebnis	5
2.6.2.8 Essen	2.6.2.8.1 Datum der Beurteilung	1.1.2022
2.6.2.8 Essen	2.6.2.8.2 Ergebnis	10
2.6.2.9 Baden/Duschen	2.6.2.9.1 Datum der Beurteilung	1.1.2022
2.6.2.9 Baden/Duschen	2.6.2.9.2 Ergebnis	0
2.6.2.10 Sich Waschen	2.6.2.10.1 Datum der Beurteilung	1.1.2022
2.6.2.10 Sich Waschen	2.6.2.10.2 Ergebnis	0

2.6.3 Barthel Index Assessment

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.6.3.1 Datum	1.1.2022
2.6.3.2 Aufstehen und Gehen	Referenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel Edit
2.6.3.3 Aufsetzen und Umsetzen	Referenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.4 Toilettenbenutzung	Referenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.5 Harnkontrolle	Referenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.6 Stuhlkontrolle	Referenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.7 Treppensteigen	Referenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.8 An- und Auskleiden	Referenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.9 Essen	Referenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.10 Baden/Duschen	Referenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.11 Sich Waschen	Referenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.12 Wert	80

2.7 Medizinprodukte

Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
2.7.1 Relevante Informationen zu Medizinprodukten	Relevante Informationen zu Medizinprodukten liegen nicht vor.

2.8 Allergien und Unverträglichkeiten

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.8.1 Vorliegen relevanter Allergien/Unverträglichkeiten	Relevante Allergien oder Unverträglichkeiten liegen nicht vor.

2.9 Medikationsplan

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
-	2.9.1 Information zur Einnahme von Medikamenten	Medikation liegt vor.	-
2.9.2 Informationsquelle, Phase I	2.9.2.1 Freitext	Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt	-
2.9.2 Informationsquelle, Phase I	2.9.2.2.1 Name des ePA-Dokumentes	Arztbrief-upload.pdf	-
2.9.2 Informationsquelle, Phase I	2.9.2.2.2 URI des ePA-Dokuments	https://reference_epa.de/0457239457823904857	-
2.9.3 Medikationseintrag	2.9.3.1.1 Typ	Fertigarzneimittel	-
2.9.3.1.2 Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung	2.9.3.1.2.1.1 PZN	00766759	-
2.9.3.1.2 Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung	2.9.3.1.2.2 Freitext Bezeichnung	RAMIPRIL-1A Pharma 5 mg Tabletten	-
2.9.3.1.3 Darreichungsform: Code/Bezeichnung	2.9.3.1.3.1.3 KBV Darreichungsform	Tabletten	-
2.9.3.1.5.2 Bestandteil Code/Bezeichnung	2.9.3.1.5.2.1.2 SNOMED-CT	386872004 \|Ramipril (substance)\|	-
2.9.3.1.5.3 Menge/Stärke	2.9.3.1.5.3.1 Anzahl/Menge	5	-
2.9.3.1.5.3 Menge/Stärke	2.9.3.1.5.3.2.1 Einheit Code	mg	-
2.9.3.1.5.3 Menge/Stärke	2.9.3.1.5.3.3 Anzahl/Menge der Bezugsgröẞe	1	-
2.9.3.1.5.3 Menge/Stärke	2.9.3.1.5.3.4.2 Einheit Bezugsgröẞe Freitext	Tablette	-
2.9.3 Medikationseintrag	2.9.3.3 Verabreichung	Medikamente müssen verabreicht werden	-
2.9.3.4.2.1 Dosierschema strukturiert	2.9.3.4.2.1.1 Zeitpunkt	morgens	abends
2.9.3.4.2.1 Dosierschema strukturiert	2.9.3.4.2.1.2 Menge	1	1
2.9.3.5 Verabreichungsweg: Code/Bezeichnung	2.9.3.5.2.1 SNOMED CT®-Code	oral	-
2.9.3 Medikationseintrag	2.9.3.6 Anlass/Ursache	Referenz auf Diagnose "Benigne essentielle Hypertonie"	-
2.9.3 Medikationseintrag	2.9.3.7 Behandelnde Person / Einrichtung	Referenz auf Max Musterarzt	-

2.10 Orientierung/Psyche

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
2.10 Orientierung/Psyche	2.10.1 Bewusstseinslage	keine Bewusstseinsminderung oder -steigerung
2.10 Orientierung/Psyche	2.10.2.1 Orientierung zur Zeit	Orientierung zur Zeit teilweise vorhanden
2.10 Orientierung/Psyche	2.10.2.2 Orientierung zum Ort	Orientierung zum Ort teilweise vorhanden
2.10 Orientierung/Psyche	2.10.2.3 Orientierung zur Person	Orientierung zur Person voll vorhanden
2.10 Orientierung/Psyche	2.10.2.4 Orientierung zur Situation	Orientierung zur Situation teilweise vorhanden

2.11 Vitalzeichen und Körpermaẞe

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
2.11.1 Körpergewicht	2.11.1.1.1 LOINC Code	Körpergewicht
2.11.1 Körpergewicht	2.11.1.1.2 SNOMED-CT Code	Körpergewicht
2.11.1 Körpergewicht	2.11.1.2 Datenerhebung	Körpergewicht gemessen
2.11.1 Körpergewicht	2.11.1.4.1 Einheit	kg
2.11.1 Körpergewicht	2.11.1.4.2 Wert	70
2.11.1 Körpergewicht	2.11.1.5 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022
2.11.2 Körperlänge/ Körpergröẞe	2.11.2.1.1 LOINC Code	Körperlänge/Körpergröße
2.11.2 Körperlänge/ Körpergröẞe	2.11.2.1.2 SNOMED-CT Code	Körperlänge/Körpergröße
2.11.2 Körperlänge/ Körpergröẞe	2.11.2.3.1 Einheit	cm
2.11.2 Körperlänge/ Körpergröẞe	2.11.2.3.2 Wert	170
2.11.2 Körperlänge/ Körpergröẞe	2.11.2.4 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022
2.11.3 Körpertemperatur	2.11.3.1.1 LOINC Code	Körpertemperatur
2.11.3 Körpertemperatur	2.11.3.1.2 SNOMED-CT Code	Körperkerntemperatur gemessen am Trommelfell
2.11.3 Körpertemperatur	2.11.3.2.1 Einheit	°C
2.11.3 Körpertemperatur	2.11.3.2.2 Wert	36,5
2.11.3 Körpertemperatur	2.11.3.3 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.1.1 LOINC Code	Blutdruck
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.1.2 SNOMED-CT Code	Blutdruck
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.2.1.1 LOINC Code	systolischer Blutdruck
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.2.1.2 SNOMED-CT Code	systolischer Blutdruck
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.2.2.1 Einheit	mmHg
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.2.2.2 Systolischer Blutdruckwert	135
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.3.1.1 LOINC Code	diastolischer Blutdruck
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.3.1.2 SNOMED-CT Code	diastolischer Blutdruck
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.3.2.1 Einheit	mmHg
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.3.2.2 Diastolischer Blutdruckwert	85
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.5 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022
2.11.6 Atemfrequenz	2.11.6.1.1 LOINC Code	Atemfrequenz
2.11.6 Atemfrequenz	2.11.6.1.2 SNOMED-CT Code	Atemfrequenz
2.11.6 Atemfrequenz	2.11.6.2.1 Einheit	1/Minute
2.11.6 Atemfrequenz	2.11.6.2.2 Wert	16
2.11.6 Atemfrequenz	2.11.6.3 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022
2.11.7 Herzfrequenz	2.11.7.1.1 LOINC Code	Herzfrequenz
2.11.7 Herzfrequenz	2.11.7.1.2 SNOMED-CT Code	Herzfrequenz
2.11.7 Herzfrequenz	2.11.7.2.1 Einheit	1/Minute
2.11.7 Herzfrequenz	2.11.7.2.2 Wert	80
2.11.7 Herzfrequenz	2.11.7.3 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022

2.13 Pflegerische Maẞnahme

	2.13.1.1.2 SNOMED CT®-Code (davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)			-
	Wiedergabename	Code	Code-System	2.13.1.2 Pflegerische Maẞnahme Freitext
1	verabreichen von Tabletten und Lösungen	10001804	ICNP release 2019	-
2	anbieten emotionaler Unterstützung	10027051	ICNP release 2019	-
3	anbieten sozialer Unterstützung	10027046	ICNP release 2019	-
4	assistieren bei der Benutzung der Toilette	10023531	ICNP release 2019	-
5	assistieren beim Waschen des eigenen Körpers	10051442	ICNP release 2019	-
6	schützen des religiösen Glaubens	10026381	ICNP release 2019	-
7	unterstützen von spirituellen Ritualen	10024591	ICNP release 2019	-
8	überwachen der Nahrungsaufnahme	10036614	ICNP release 2019	-
9	überwachen der Flüssigkeitsaufnahme	10035303	ICNP release 2019	-
10	fördern des Schlafs	10050949	ICNP release 2019	-
11	überwachen des Blutdrucks	10032052	ICNP release 2019	-
12	überwachen des neurologischen Status	10035326	ICNP release 2019	-
13	messen des Blutdrucks	10031996	ICNP release 2019	-
14	Wandering control management (procedure)	408898000	SNOMED CT release 31.07.2021	-
15	beurteilen des Schlafs	10036764	ICNP release 2019	-
16	-	-	-	Hilfe bei der Haushaltsführung: Aufräumen, Putzen, Lüften, Wäsche waschen, Bett beziehen usw.

2.16 Freiheitsentziehende Maẞnahmen

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.16.1 Freiheitsentziehende Maẞnahmen notwendig	Freiheitsentziehende Maßnahmen sind nicht notwendig.
2.16.2 Informationsquelle	2.16.2.1 Freitext	Es liegen keine Anordnungen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen vor.

2.18 Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung

Element im Informationsmodell

Eintrag

2.18 Freitext Nachricht an die empfangend e Einrichtung

Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren von uns versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben. Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste. Morgens und abends kommt eine Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme. Dienstag- und Freitagvormittag erhält Herr Yilmaz Hilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden, bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft. Herr Yilmaz ist gläubiger Muslim. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Bestandteil seines Tagesablaufs ist. Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern. Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Yilmaz sehen kann. In den letzten Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herr Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört. Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt und mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen. An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in seine Wohnung zu gehen. Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert. Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heimbringen. Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft. Außerdem hat er sich beim dem Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt. Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.

2.19 Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.19 Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten	0

2.25 Patientenwunsch

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.25.1.2 Freitext	Essen und Tagesablauf müssen sich nach den Geboten des Islams richten. Die regelmäßige Struktur des Gebets hat positive Auswirkung auf den Zustand des Patienten und hilft dabei, die übrigen Alltagshandlungen zu bewältigen. Bitte bei Fragen mit Tochter Frau Fatima Schmidt Kontakt aufnehmen.

Inhalt

Bereich konfigurieren

Breadcrumbs