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Erhält eine versicherte Person eine bildgebende Untersuchung, erstellt die untersuchende Person einen Befundbericht. Dieser beschreibt anhand der angefertigten Bilder die gemachten Beobachtungen und beantwortet - soweit dies durch die Aufnahmen möglich ist - die vorgegebene medizinische(n) Fragestellung(en). Der radiologische Befundbericht wird bislang meist in Freitextform erstellt und als DIN A4-Ausdruck bzw. digitalisiert als PDF-Dokument weitergereicht. Künftig soll nach Abschluss der Befundung jeder (Kombinations-)Untersuchung durch das Primärsystem der untersuchenden Person (z. B. Radiologieinformationssystem, Praxisverwaltungssystem, Krankenhausinformationssystem) ein interoperabel nutzbares MIO Bildbefund erstellt und in der elektronischen Patientenakte (ePA) zur Verfügung gestellt werden. Die darin in strukturierter Form vorliegenden Daten können von nachfolgend behandelnden Personen, sofern diesen ein Lesezugriff durch die versicherte Person erteilt wurde, zur Sekundärdokumentation im Rahmen einer Behandlung genutzt und dabei zugleich in deren Primärdokumentation übernommen werden. Neben dem Einstellen des MIO Bildbefund in die ePA ist auch eine direkte Übermittlung des MIO Bildbefund an zuweisende/weiterbehandelnde Personen bzw. das Teilen der ePA-ID des MIO Bildbefund über die Telematikinfrastruktur (z.B. mittels einer KIM-Nachricht) möglich.


Bildgebung ist in der Medizin in großem Umfang vertreten. Bildgebende Verfahren werden zur Diagnose von Krankheitsbildern, zur Verlaufsbeurteilung aber auch bei der Therapie von Erkrankungen eingesetzt. Aufgrund des fachübergreifenden Einsatzes dieser Methoden ist zu erwarten, dass auch die Erstellung eines elektronischen Bildbefundes fach- und sektorenübergreifend stattfinden findet. 

Für die anschließende Nutzung des MIO Bildbefund wurden folgende Gruppen identifiziert:

  • Patient:innen (und Vertreter:innen)
  • Mit- und Weiterbehandelnde ambulant tätige Ärzt:innen
  • Behandelnde Ärzt:innen in Krankenhäusern, Rehabilitationskliniken und sonstigen stationären Gesundheitseinrichtungen
  • Weitere Gesundheitsberufe (Geburtshilfe, Physiotherapie, Psychotherapie, ambulante und häusliche Pflege)




  • Vertragsärztliche Versorgung

Die behandelnde Person überweist nach Untersuchung eine/n Patient:in zur Anwendung eines bildgebenden Verfahrens. Die anschließende Befundung mündet in der vom Primärsystem technisch unterstützten Erstellung eines MIO Bildbefund. Das MIO wird in die elektronische Patientenakte eingestelt und der anfordernden Person damit unmittelbar zugänglich gemacht. Diese kann die weitere Behandlung somit planen bzw. steuern, ohne dass der/die Patient:in dafür in die Praxis kommen muss.

 * Umfasst sind alle Einrichtungen, in denen Hausärzt:innen, Zahnärzt:innen, Fachärzt:innen und/oder Kinder- und Jugendärzt:innen vertragsärztlich tätig sind.
 ** Das Überweisen des/der Patient:in entfällt, soweit das in der Praxis tätige (zahn)ärztliche Personal über die notwendige Fachkunde verfügt und die Praxis mit der entsprechenden Technik ausgestattet ist.


  • Privatärztliche Leistung

Die Anwendung des MIO Bildbefund im Rahmen eines privatärztlich in Anspruch genommenen Bildgebenden Verfahrens unterscheidet sich nur insofern von der Anwendung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, als dass zur Inanspruchnahme der radiologischen Leistung keine Überweisung notwendig ist. Der Erstellprozess und die Bereitstellung gegenüber Zugriffsberechtigten erfolgt nach dem selben Prinzip.


Die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) hat für radiologische Befundberichte Befundvorlagen erarbeitet und veröffentlicht, welche dem IHE Dateiformat entsprechen, das in dem Profil "Management of Radiology Report Templates (MRRT)" formuliert ist. Neben einer allgemeinen Vorlage für einen Befundbericht nach DIN 25300-1 wurden Templates für bildgebende Untersuchungen mit spezifischer Fragestellung (z. B. CT-Thorax Lungenembolie) erstellt. Sie stellen für den Befundenden einen fachlich konsentierten Leitfaden dar und sollen sicherstellen, dass der Befundbericht alle für die weitere Behandlung relevanten spezifischen Angaben enthält und diese ggf. in strukturierter Form (z. B. Code) anzugeben sind.


Das Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Uniklinik Köln zusammen mit den Radiologien der Unikliniken Düsseldorf, Mainz, Freiburg, Aarau (CH) und Bochum/JWK Minden, sowie vom Deutschen Krebsforschungs-Zentrum (DKFZ) in Heidelberg haben strukturierte Befundvorlagen zu verschiedenen medizinischen Fragestellungen und Untersuchungsszenarien zusammengestellt und veröffentlicht. Im Gegensatz zu den Befundvorlagen der DRG erfordert der Zugriff auf diese Templates eine Anmeldung auf der Website. 



Anwendungsszenarien

Ambulante Versorgung

Stationäre Versorgung

Die behandelnde Person fordert ein bildgebendes Verfahren an. Die Anfertigung der Bilddaten und die Befundung findet innerhalb des Krankenhauses statt. Zur Entlassung werden die gewonnenen Informationen über den Entlassbrief mitgegeben bzw. übermittelt. Auf Wunsch können darüberhinaus auch separate elektronische Bildbefunde übermittelt werden, sodass die Befunde für die Weiterbehandlung zur Verfügung stehen.

Interaktionen mit MIO und ePA

Schreiben: Behandelnde Person stellt Bildbefund in die ePA ein

  1. Die behandelnde Person führt die Bildgebung und Befundung durch und stellt den Bildbefund in die ePA ein.
  2. Die weiterbehandelnde Person erhält den digitalen Bildbefund (MIO) auf dezentralem Weg (z.B. KIM) und lädt diesen auf Wunsch seiner Patient:in in die ePA hoch.

Lesen: Behandelnde Person gewinnt Informationen zur Behandlung aus der ePA

Die behandelnde Person liest elektronische Bildbefunde aus der ePA, um

  • die Ergebnisse einer Untersuchung zu erfahren und ggf. in der Dokumentation ihres Primärsystems strukturiert abzulegen.
  • Voruntersuchungen einzusehen, um eine Verlaufsbeurteilung vornehmen zu können.
  • festzustellen, ob weitere diagnostische Verfahren erforderlich sind (z.B. ergänzende MRT zur Abklärung eines unklaren Leberherdes).

Update: Behandelnde Person aktualisiert einen Bildbefund in der ePA

Ein elektronischer Bildbefund wird im Normalfall angelegt und dann nicht mehr verändert. Es besteht die Möglichkeit, den Bildbefund zu aktualisieren, um Korrekturen vorzunehmen oder z.B. sekundär durchgeführte Messungen zu ergänzen.

Überblick

Zu den Anwendergruppen "Ärzt:innen ambulant" und "Ärzt:innen stationär" zählen alle Ärzt:innen, die in einem ambulanten bzw. stationären Setting tätig sind. Inbegriffen sind jeweils Hausärzt:innen, Zahnärzt:innen, Fachärzt:innen sowie Kinder- und Jugendärzt:innen.

Anwendung (alt/Gedächtnisstütze)

  • Das MIO wird nach der Befundung angelegt und typischerweise nicht mehr verändert, Korrekturen sind aber zulässig. Vorläufige Befunde? (eher nicht) Kenntlich machen von späteren Änderungen nötig? Gesetzliche Grundlage?
  • Das MIO enthält Befunde über eine einzelne Untersuchung oder in direktem Zusammenhang stehende Untersuchungen. Für weitere oder nachfolgende Untersuchung wird ein neues MIO angelegt.
  • Das MIO wird regelhaft nicht grenzüberschreitend verwendet. Ausnahmefälle wie Röntgenuntersuchungen zum Ausschluss einer Tuberkulose bedürfen weiterhin der entsprechenden Formblätter der anfordernden Institutionen oder Staaten.
  • Rechtliche Grundlage: § 630g BGB (Patientenrechtegesetz, Einsichtnahme in die Patientenakte?), 

Für die Nutzung des Bildbefundes wurden die folgenden Anwendergruppen identifiziert:

  • Erstellende Person:
    • Arzt/Ärztin in Weiterbildung, Facharzt/-ärztin
  • Prüfende Person / unterzeichnende Person:
    • Facharzt/-ärztin, Oberarzt/-ärztin, Chefarzt/-ärztin
  • Einstellende Person in die ePA bzw. Versand:
    • MFA, MRTA, Arzt/Ärztin
  • Lesender Zugriff auf den Bildbefund:
    • Patient
    • Angehörige
    • Vertreter
    • Weiterbehandelnde Ärzt:innen
    • Rehabilitatsionskliniken
    • Weitere Gesundheitsberufe (Hebammen, Physiotherapie, Psychotherapie, ambulante und häusliche Pflege)


  • Stand: März 2023