Fallbeschreibung: Empfang eines KH-E in einer Hausarztpraxis
Auf dieser Seite wird ein fiktives Fallbeispiel vorgestellt, um darzustellen, wie Informationen aus einem Krankenhaus-Entlassbrief in einem MIO KH-Entlassbrief untergebracht werden können. Zunächst wird die Patientin mit einigen Eckpunkten vorgestellt sowie die Ausgangslage dargestellt.
Des Weiteren werden alle wichtigen Informationen zum Entlassbrief in einer PDF-Datei zur Verfügung gestellt und die wichtigsten Eckdaten gesondert aufgeführt.
BEDINGUNGEN
Frau Becker verfügt über eine gut gepflegte elektronische Patientenakte mit allen erforderlichen Zugriffsberechtigungen.
AUSGANGSSITUATION
Frau Becker leidet unter einer essentiellen Hypertonie, welche mit Candesartan mittlerweile gut eingestellt ist. Zusätzlich ist bei Frau Becker bereits eine Cholelithiasis bekannt. Aufgrund von vermehrt auftretenden Oberbauchbeschwerden empfiehlt die Hausärztin mit dem Verdacht einer symptomatischen Cholezystolithiasis eine chirurgische Weiterbehandlung im Krankenhaus. Dort wird die Verdachtsdiagnose bestätigt und Frau Becker zur Durchführung einer laparoskopischen Cholezystektomie stationär aufgenommen.
ECKDATEN DES FALLBEISPIELS
DIAGNOSEN LAUT EPA:
Gallenblasenstein ohne Cholezystitis: Ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion (K80.20)
Arterielle Hypertonie (I10.90)
MEDIKATION:
- Dauermedikation: Candesartan
AUFNAHMEDIAGNOSE:
Symptomatische Cholezystolithiasis (K80.20)
VERLAUF:
- Der symptomatische Verlauf der Cholezystolithiasis mit passendem klinischen Untersuchungsbefund führte zur Indikationsstellung einer laparoskopischen Cholezystektomie.
- Intraoperativ und histologisch zeigte sich eine begleitende Cholezystitis.
- Der postoperative Verlauf verlief unkompliziert.
- Die Wundheilung erfolgte ohne Komplikationen.
ENTLASSDIAGNOSE UND -BEFUND:
Gallenblasenstein mit Cholezystitis: Ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion (K80.40)
- Reizlose und trockene Wunde, resorbierbares Nahtmaterial in situ
AMBULANTE WEITERBEHANDLUNG:
- Selektive Übernahme der weiterbehandlungsrelevanten Informationen
- Anpassung der Schmerzmedikation auf ein Bedarfsschema
- Erstellung von Folgerezept und Folge-AU
Verweis
Weiter zur Visualisierung: Klickdummy MIO KH-E