ValueSet "Auslösende Substanz"

Die Dokumentation allergieauslösender Substanzen erfolgt derzeit in Primärsystemen meist entweder basierend auf proprietären Listen oder sogar nur als Freitext. Sowohl Fachgesellschaften als auch Systemhersteller haben sich hier für eine Harmonisierung ausgesprochen, um eine durchgehende interoperable Weiternutzung von Informationen zu Patientenallergien zu ermöglichen.

Für die Abbildung der Allergie-auslösenden Substanzen sollen z.B. SNOMED CT®-Konzepte verwendet werden (siehe Stichpunkt "Auswahl des Codesystems"). In SNOMED CT® gibt es allerdings mehr als 27.000 mögliche Konzepte, die Substanzen beschreiben. Aufgrund dieser unhandlichen Menge ist es sinnvoll, die wählbaren Konzepte einzuschränken, also ein ValueSet mit einer überschaubaren Menge an möglichen und vor allem relevanten Konzepten zu erstellen. 

Darüber hinaus bestünde durch eine zu große Auswahlmöglichkeit das Risiko, dass versehentlich eine falsche Codierung vorgenommen wird. Zudem könnte es vorkommen, dass dieselbe Allergie mit unterschiedlichen Konzepten codiert wird, was wiederum dazu führen könnte, dass bei der Abfrage einer Allergie nach einem bestimmten Konzept unvollständige Ergebnisse geliefert werden. Durch eine Einschränkung der möglichen Werte soll also eine reproduzierbare Dokumentation erleichtert werden (also beispielsweise stets das Basismolekül anstelle wechselnder Salzformen desselben Wirkstoffs zu dokumentieren).

Sollten in Zukunft alle SNOMED CT®-Konzepte auf deutsch verfügbar sein und nicht durch jedes Primärsystem auf gut lesbare Begriffe gemappt werden müssen, kann und sollte auch eine Weiterentwicklung der ValueSets diskutiert werden. 

Am Anfang stand die Herausforderung für die ValueSets ausgewählte Inhalte mit vertretbarem Aufwand zu identifizieren. Am hilfreichsten wäre eine Liste, mit den häufigsten Allergenen, die man dann in SNOMED CT®-Konzepte codieren und als ValueSet zur Verfügung stellen könnte. Eine übergreifende Statistik existiert allerdings nicht. Daher wurden zunächst Daten zu spezifischen Überempfindlichkeitsreaktionen verwendet. Folgende wurden berücksichtigt:

• Daten aus dem europäischen Anaphylaxie-Register → Erfassung anaphylaktischer Reaktionen
• Daten des Informationsverbund Dermatologischer Kliniken (IVDK) → Erfassung von Sensibilisierungen auf Kontaktallergene

Diese Daten umfassen nur bestimmte Reaktionen (also nur anaphylaktische Reaktionen oder nur nachgewiesene Sensibilisierungen ohne zwingenden Anhalt für die klinische Relevanz). Außerdem gibt es auch Konzepte, die zwar nicht sehr häufig, jedoch unter Umständen sehr relevant sein können. Daher wurden darüber hinaus auch andere Quellen zur Orientierung genutzt.

Zum Beispiel wurden auch (hoch-) verdächtige Auslöser der epidermalen Nekrolyse (laut der aktuellen Leitlinie) berücksichtigt. Auch bereits bestehende ValueSets aus anderen nationalen Spezifikationen (z.B. Schweiz, Österreich, USA, Frankreich) sowie Wertelisten der Arzneimitteldatenbankanbieter wurden zum Abgleich herangezogen. Allerdings ist dort oft nicht nachvollziehbar worauf die Auswahl der Konzepte beruht. Daher können alle diese Daten und Kataloge zwar zur Orientierung herangezogen werden, müssen jedoch von Fachexpert:innen überprüft werden.

Des weiteren gibt es folgenden Konsens zum Vorgehen bei der Erstellung der ValueSets:

• Auswahl des Codesystems: SNOMED CT® bietet als einziges aktuell verfügbares und verbreitetes Codesystem eine Abdeckung aller Bereiche von Substanzen aus dem Bereich Arzneimittel in Kombination mit weiteren Substanzen wie Nahrungsmittel, Insektengifte und weitere. Zudem erleichtert SNOMED CT® aufgrund der angestrebten Verbreitung und Verfügbarkeit in mehreren Sprachen einen internationalen Austausch von Gesundheitsinformationen, wie sie mittelfristig auch für den European Health Data Space (EHDS) notwendig sein wird. Auch die beteiligten Arzneimitteldatenbank-Anbieter, die bereits Wertelisten erstellt haben, haben entweder bereits ihre Kataloge mit SNOMED CT®-Konzepten ergänzt oder halten dies zumindest für sinnvoll. 
• Codierung der Erkrankung vs. Codierung der auslösenden Substanz: Alle beteiligten Arzneimitteldatenbank-Anbieter sowie einige der bereits vorhandenen ValueSets anderer Länder codieren die Substanz (Pollen) und nicht die Erkrankung (Pollen-Allergie). Auch in den Fachgesellschaften gab es keinen Widerspruch. 
• Detailgrad der auslösenden Substanz:
  • Größtenteils Einigkeit herrschte bei der Frage, ob Stammstoffe oder Salze einer Substanz erfasst werden sollen. Bis auf wenige Ausnahmen ist eine Dokumentation der Stammstoffe ausreichend. 
  • Unterschiedliche Meinungen gab es beim Thema Dokumentation von Produkten (v.a. mit PZN). Die Idee dahinter ist, das meistens nur das verabreichte Produkt bekannt ist, nach dem die Reaktion auftrat. Theoretisch könnten also auch Hilfsstoffe die Auslöser sein. Als Gegenargument wurde diskutiert, dass in den allermeisten Fällen tatsächlich der Wirkstoff der Auslöser ist und sich im seltenen Fall, dass ein Hilfsstoff ursächlich ist, der klinische Verlauf auffällig genug ist (z.B. allergische Reaktionen auf mehrere Produkten mit ganz unterschiedlichen Wirkstoffen), um eine spezifische Diagnostik einzuleiten. Außerdem würde somit bei jeder AMTS-Prüfung auf sämtliche Inhaltsstoffe geprüft werden müssen, was wiederum der Übersichtlichkeit solcher Ergebnisse im Wege steht. Eine Erfassung auf Produkt-Ebene mit PZN würde zudem einen Austausch auf EU-Ebene erschweren; die Abbildung von Produkten mithilfe von internationalen Codesystemen wie SNOMED CT® ist aufgrund mangelnder Abdeckung der auf dem deutschen Markt verfügbareren Produkte nicht zielführend. In Zusammenschau wurde daher ein ValueSet auf Ebene der Substanzen erstellt.
• Gruppierende Konzepte: In vielen gesichteten ValueSets (sowohl in Spezifikationen anderer Nationen als auch in den Wertelisten beteiligter Arzneimitteldatenbank-Anbieter) gibt es gruppierende Konzepte wie "Cephalosporine" zusätzlich zu einzelnen Substanzen wie "Cefuroxim". Aus den gruppierenden Konzepten sollte klar hervorgehen, welche Substanzen inbegriffen sind, um reproduzierbare Ergebnisse bei AMTS-Überprüfungen zu erhalten. 
  In den Abstimmungsrunden mit den Fachgesellschaften wurde dies jedoch ausdrücklich nicht gewünscht, da nicht alle Gruppen allergologisch relevant sind (v.a. bei Substanzen aus der Kategorie Arzneimittel) und somit eine ungenaue Dokumentation ermöglicht wird. Zudem wird durch die Codierung von ganzen Substanzklassen gerade bei den Arzneimitteln die automatisierte AMTS-Prüfung erschwert. Da in der alltäglichen Anwendung manche dieser Konzepte jedoch häufig vorkommen, werden zunächst einige wenige aufgenommen; diese sind größtenteils auch in dieser Granularität als häufigste Allergene im EU-Anaphylaxie-Register erfasst worden.  
• Umfang des ValueSets: Bereits bestehende ValueSets haben oft mehrere Hundert bis mehrere Tausend Konzepte. Auch wenn dies bereits eine Verbesserung zu den ca. 27.000 SNOMED CT®-Konzepten darstellt wurde eine weitere Einschränkung diskutiert. Wiederholt angemerkt wurde, dass prinzipiell auch eine größere Menge an Konzepten gut umgesetzt werden könnte, wenn die SNOMED CT®-Konzepte alle übersetzt und somit nicht erst im Primärsystem auf gut lesbare Begriffe gemappt werden müsste. Zudem bräuchte man einen guten Such-Algorithmus, sodass eine eintragende Person mit wenig Aufwand den passenden Begriff vorgeschlagen bekommt. Da die Voraussetzungen noch nicht überall erfüllt werden (können), wurde zunächst ein kleineres ValueSet erstellt.
• Kontext europäischer Datenaustausch: Im Rahmen des EHDS sollen auch Informationen über Allergien und Unverträglichkeiten grenzüberschreitend ausgetauscht werden können. In den geplanten europäischen Spezifikationen ist als Codesystem für die Abbildung von Nicht-Arzneimitteln ebenfalls SNOMED CT® vorgesehen. Für Arzneimittel als Allergie-Auslöser sollen ATC-Codes verwendet werden. Dieses Codesystem halten wir jedoch an vielen Stellen für nicht feingranular genug, da die Klassifizierung nach Wirkmechanismus erfolgt und nicht nach allergologischer Relevanz. In Zusammenarbeit mit dem BfArM wird zum einen ein Mapping der im ValueSet vorhandenen SNOMED CT®-Konzepte auf die entsprechenden ATC-Codes für den europäischen Austausch erstellt und zum anderen auf europäischer Ebene angeregt, SNOMED CT® auch für die Abbildung von Arzneimittel-Allergien zu ermöglichen.

Aspekte zur Abbildung mit der FHIR-Ressource "AllergyIntolerance":

• Mögliches FHIR-Datenelement: AllergyIntolerance.code
• ValueSet-Binding: 
  • Hintergrund: Hierbei gibt es unter den Beteiligten keine klare Meinung, da es für beide Vorgehensweisen gute Argumente gibt.
    • ValueSet-Binding required: Hierbei darf nur das vorgegebene ValueSet verwendet werden. Es dürfen keine anderen Konzepte aus demselben Codesystem oder ein anderes Codesystem genutzt werden. Die striktere Vorgabe des required-Binding hat den Vorteil, das lesende Systeme genau wissen, welche Konzepte sie erwarten können und ggf. verarbeiten müssen. Nachteil ist, das hier Substanzen, die nicht im ValueSet enthalten sind als Freitext erfasst werden müssen, selbst wenn es prinzipiell passende SNOMED CT®-Konzepte gäbe (auch eine regelmäßige Anpassung des ValueSets wäre hier nicht ausreichend). Das wiederum reduziert die Interoperabilität, v.a. gerade im Hinblick auf den perspektivisch stattfindenden Austausch von Gesundheitsinformationen im EU-Ausland. 
    • ValueSet-Binding extensible: Hierbei soll ein Konzept aus dem vorgegebenen ValueSet verwendet werden, sofern es einen passendes Konzept gibt. Soll eine Substanz abgebildet werden, die nicht über ein Konzept aus dem ValueSet abgebildet werden kann (nach Ermessen des Anwenders), darf ein anderer Code verwendet werden. Vorteil ist, dass auch nicht bereits im ValueSet enthaltene Werte als SNOMED CT®-Konzept eingetragen werden können. Nachteil ist, dass lesende Systeme potenziell eine sehr große Anzahl an SNOMED CT®-Konzepten verarbeiten können müssen. 
  • Vorläufiges Vorgehen: extensible-Binding mit Fixierung des Codesystems auf SNOMED CT®; bei nicht-Verwendung eines SNOMED CT®-Konzeptes sollen keine anderen, im schlimmsten Fall proprietären Codesysteme, sondern notfalls nur ein Freitext möglich sein. In diesem Fall sollte eine Anpassung des ValueSets angestoßen werden.
  • Perspektivisch: Ab der HL7® FHIR®-Version R5 gibt es die Möglichkeit ein minimales und ein maximales ValueSet anzugeben. Dies könnte (sobald ein Wechsel auf diese Version stattfindet) genutzt werden, um das aktuell erarbeitete ValueSet als Minimalanforderung und die SNOMED CT®-Hierarchie "substance" als maximale Wertemenge einzuschränken.