Elementspezifische Operationalisierungshinweise sind Hinweise, die im Informationsmodell des MIO enthalten sind und sich auf einzelne Elemente beziehen.

Operationalisierungshinweis Link zum Informationsmodell

Administrative Daten / Falldaten / Entlassungsgrund

Erstellung/Bearbeitung eines MIO:
Sollte automatisch befüllt werden, sofern diese Information am Entlasstag vorliegt.

1.4.7 Entlassungsgrund

Administrative Daten / Metadaten / Erstellungszeitpunkt

Erstellung/Bearbeitung eines MIO:

Dies ist ein technischer Eintrag und ist automatisiert zu Befüllen mit dem Zeitpunkt des Erstellens.

1.5.2 Erstellungszeitpunkt

Administrative Daten / Metadaten / Signatur/Zeitstempel

Erstellung/Bearbeitung eines MIO:
Die Signatur des Krankenhausentlassbrief kann mittels eines elektronischen Heilberufsausweises (HBA) erfolgen. Das Einstellen des signierten Arztbriefes kann durch einen Arzt / eine Ärztin oder das Case Management bzw. den Sozialdienst erfolgen.

1.5.3 Signatur/Zeitstempel

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Kopfumfang / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.2 Kopfumfang

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Kopfumfang

Erstellung/Bearbeitung eines MIOs:
Bei der Code-Auswahl zum Kopfumfang ist der einzig zulässige SNOMED CT-Code folgender: 363812007 Head circumference (observable entity).

2.2.3.2 Kopfumfang

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Körpergewicht / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.3 Körpergewicht

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Körperlänge/ Körpergröße / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.4 Körperlänge/ Körpergröẞe

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Körpertemperatur / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.5 Körpertemperatur

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Blutdruck / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.6 Blutdruck

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Blutdruck / mittlerer arterieller Blutdruck / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.6 Blutdruck

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Blutdruck / systolischer Blutdruck / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.6 Blutdruck

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Blutdruck / diastolischer Blutdruck / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.6 Blutdruck

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / periphere arterielle Sauerstoffsättigung / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.7 periphere arterielle Sauerstoffsättigung

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Atemfrequenz / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.8 Atemfrequenz

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Herzfrequenz / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.9 Herzfrequenz

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Glukosespiegel / Messergebnis Quantität / Komparator

Komparator = muss nicht extra benannt werden.

2.2.3.10 Glukosespiegel

Medizinische Informationen / Aufnahme / Aufnahmebefunde / Glukosespiegel / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.2.3.10 Glukosespiegel

Medizinische Informationen / Anamnese / Allergien und Unverträglichkeiten / Allergie/Unverträglichkeit / Substanz / Code/Bezeichnung / Code-Auswahl / Code aus anderem Code-System

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.3.2.1 Allergie/Unverträglichkeit

Medizinische Informationen / Anamnese / Allergien und Unverträglichkeiten / Allergie/Unverträglichkeit / Reaktion / Manifestation: Code/Bezeichnung / Code-Auswahl / Code aus anderem Code-System

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.3.2.1 Allergie/Unverträglichkeit

Medizinische Informationen / Anamnese / Allergien und Unverträglichkeiten / Allergie/Unverträglichkeit / Reaktion / Expositionsweg / Code-Auswahl / Code aus anderem Code-System

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

2.3.2.1 Allergie/Unverträglichkeit

Medizinische Informationen / Diagnosen und Infektionen/Besiedelungen durch multiresistente Erreger

Anzeige eines MIOs aus Patientenperspektive und aus Perspektive von behandelnden Personen:
Bei der Dokumentation mehrerer Diagnosen wird deren Reihenfolge zwar nicht explizit numerisch erfasst. Es wird jedoch empfohlen, die Reihenfolge der Eintragung von Diagnosen in der Speicherung und Darstellung des Daten-Items beizubehalten.

2.4 Diagnosen und Infektionen/Besiedelungen durch multiresistente Erreger

Medizinische Informationen / Prozeduren

Erstellung/Bearbeitung eines MIO:
Informationen aus hausinternen Katalogen sind nur als Freitext anzugeben.

2.5 Prozeduren

Medizinische Informationen / Dokumentation / Dokumentationseintrag / Dokumententyp: Code/Bezeichnung / Code-Auswahl / KDL-Werteliste

Der Krankenhausentlassbrief erfordert keine Verwendung spezifischer Codes aus der KDL-Werteliste, insbesondere wenn diese im KIS nicht hinterlegt sind. In diesem Fall ist eine Zuordnung zu dem Code UB999999 ausreichend. Gleichzeitig sollte ein Codes aus der Beispiel-Werteliste ausgewählt werden.

2.15.1.3 Dokumententyp: Code/Bezeichnung

Referenzierte Profile / Administrative Elemente / PatientIn / Identifikator / PID

Wenn kein organisationsspezifisches System angegeben wird sollte die PID einer UUID (Universally Unique Identifier) entsprechen, sodass diese global eindeutig ist. Es sollte in vorgehenden Instanzen überprüft werden, ob bereits eine UUID vergeben worden ist.

3.1.1.1 Identifikator

Referenzierte Profile / Medizinische Elemente / Diagnose

Erstellung/Bearbeitung eines MIOs:
Die Anzeige des Code-Elements sowie des Freitextfeldes wird empfohlen. Die Anzeige aller weiteren Elemente ist rein optional.

3.2.1 Diagnose

Referenzierte Profile / Medizinische Elemente / Diagnose / Code/Bezeichnung / Code-Auswahl / Code aus anderem Code-System / Vollständiger Diagnosecode

Hier sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Codesystems und der Anzeigename (Display name) angegeben werden.

3.2.1.1 Code/Bezeichnung

Referenzierte Profile / Medizinische Elemente / Diagnose / Code/Bezeichnung / Code-Auswahl / Code aus anderem Code-System

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden. Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

3.2.1.1 Code/Bezeichnung

Referenzierte Profile / Medizinische Elemente / Prozedur / Code/Bezeichnung / Code-Auswahl / Code in anderem Code-System

Hier sollte zusätzlich zum Code auch das Codesystem, die Version des Codesystems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

3.2.2.1 Code/Bezeichnung

Referenzierte Profile / Medizinische Elemente / Prozedur / Code/Bezeichnung / Code-Auswahl / OPS-Code

Es soll der gesamte Katalog der OPS-Codes angeboten werden.

3.2.2.1 Code/Bezeichnung

Referenzierte Profile / Medizinische Elemente / Medikations-Information / Arzneimittel / Darreichungsform: Code/Bezeichnung / Code-Auswahl / Code aus anderem Codesystem

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

3.2.3.1 Arzneimittel

Referenzierte Profile / Medizinische Elemente / Medikations-Information / Arzneimittel / Packungsgröße/Gesamtmenge / Einheit: Code/Bezeichnung / Code-Auswahl / Code aus anderem Code-System

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige Code-Systeme hinzugefügt werden.

3.2.3.1 Arzneimittel

Referenzierte Profile / Medizinische Elemente / Medikations-Information / Arzneimittel / Typ

Eine standardmäßige Vorbelegung mit der Auswahl "Fertigarzneimittel" wird empfohlen. Die Möglichkeit zur Auswahl zwischen den Konzepten "Fertigarzneimittel" und "Rezeptur" soll bestehen.

3.2.3.1 Arzneimittel

Referenzierte Profile / Medizinische Elemente / Medikations-Information / Arzneimittel / Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung / Code-Auswahl / Code aus anderem Code-System

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

3.2.3.1 Arzneimittel

Referenzierte Profile / Medizinische Elemente / Implantat-Information / Implantat / spezifische/r Typ/Bezeichnung / Code-Auswahl / Code aus anderem Code-System

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR abgebildet werden.

Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Code-Systeme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Hierbei sollte zusätzlich zum Code auch das Code-System, die Version des Code-Systems und der Anzeigename (Displayname) übermittelt werden.

3.2.4.1 Implantat