Fachliches Beispiel 2 für den Medikationsplan ("Gertrud Feininger")

Fallbeschreibung

Patientenvorstellung

Bedingungen

Patientin Frau Feininger besitzt eine gut gepflegte Opt-Out-ePA & ist eMP/BMP-Anspruchsberechtigt. Es sind umfangreiche Zugriffsberechtigungen für alle Leistungserbringenden sowie eine ePA-Vollmacht für die Tochter eingerichtet. Es sind keine Verschattungen aktiviert

Ausgangssituation

Im Laufe des Samstagabends ist Frau F. gestürzt. Da sie ihren Notfallknopf nicht trägt, aber zu schwach ist, um selbst aufzustehen, wird sie erst später von der Tochter gefunden, welche sofort den Rettungsdienst alarmiert. Die Eigenanamnese ist aufgrund der verschlossenen Einstellung der Patientin erschwert.

Langfassung des Fallbeispiels

Kurzfassung des Fallbeispiels

Diagnosen laut ePA:

  • E78.0 Hypercholesterinämie (Erstdiagnose 07/2013)

  • Z96.64 Hüft-TEP links (07/2013)

  • Z96.65 Knie-TEP rechts (06/2017)

  • I48.0 paroxysmales Vorhofflimmern (Erstdiagnose 06/2017)

  • Z92.1 Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien

  • CHA2DS2-VASc-Score 3, HAS-BLED 1

Medikation:
  • Dauermedikation: Simvastatin, Bisoprolol, Rivaroxaban
  • Bedarfsmedikation: keine
Untersuchungen und Ergebnisse:
  • körperliche Untersuchung: dehydrierte Patientin in schlechtem Allgemeinzustand, erhöhte Körpertemperatur, ansonsten unauffällig
  • EKG: bekanntes Vorhofflimmern, keine weiteren pathologischen Veränderungen
  • Blutdruckmessung: Hypotonie
  • Laboruntersuchung: erhöhte Entzündungswerte, GFR = 63 ml/min, Kreatinin = 1,2 mg/dl
Verlauf:

Der aktuelle Medikationsplan und die Stammdaten der Patientin werden bei Aufnahme in das Krankenhaus aus der ePA abgerufen. Obwohl sich die unmittelbaren Sturzfolgen als nicht-behandlungsbedürftig darstellen, werden bei der Patientin neben Fieber und Hypotonie erhöhte Entzündungsparameter im Routinelabor nachgewiesen. 

Bei näherem Nachfragen berichtet Frau F. von Brennen beim Wasserlassen in den letzten Tagen sowie von häufigem Harndrang, weswegen sie weniger getrunken habe, um nicht so häufig aufstehen zu müssen. Als Infektfokus wird ein unkomplizierter Harnwegsinfekt nachgewiesen.  Auf Station erfolgt eine Katheteranlage, eine Flüssigkeitssubstitution sowie eine zunächst kalkulierte und im Verlauf antibiogrammgerechte i.V.-Antibiose mit Unacid 1,5mg 1-1-1.

Frau F. verbleibt insgesamt 5 Tage auf Station. Dabei zeigen sich dauerhaft erniedrigte Blutdruckwerte, sodass die Bisoprolol-Dosis reduziert wird. Das Vorhofflimmern bleibt unter Reduktion stabil.

Frau F. wird ohne weitere Auffälligkeiten ins Pflegeheim entlassen (MIO Pflegeüberleitung, MIO KHE) wo sie noch weitere 5 Tage lang Sultamicillin 375mg 1-0-1 p.o. einnehmen muss. Dies wird im Medikationsplan entsprechend vermerkt.