Hinweistext aus der Papierversion des U-Heftes: Nur Auffälligkeiten ankreuzen!
Die Gruppe zur Dokumentation der Untersuchung ist nach Organsystemen mit gezielten Fragen nach jeweiligen Pathologien gegliedert, die bei Auffälligkeiten angekreuzt werden. Diese Ankreuzfelder sind als Value Sets umgesetzt. I m Bereich Untersuchung sollen nur Felder angekreuzt werden, deren Inhalte als auffällig befunden wurden.
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U2 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...1 | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
FHIR®-Mapping: KBV_PR_MIO_CMR_Composition_U2.section:untersuchung
1.5.5.2.1 U2 - Untersuchung - Haut
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U2 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 364528001 | Skin observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Skin
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Skin
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| auffällige Blässe | 267029006 | Pale - symptom (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Zyanose | 3415004 | Cyanosis (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Ikterus | 18165001 | Jaundice (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Hämangiome | 400210000 | Hemangioma (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Naevi und andere Pigmentanomalien | 21119008 | Pigmented nevus, no International Classification of Diseases for Oncology subtype (morphologic abnormality) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Ödeme | 267038008 | Edema (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Anhalt für Verletzungen (z.B. Hämatome, Petechien, Verbrennung, Narben) | 781645001 | Injury to skin caused by trauma (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Hydratationszustand | 251839006 | Fluid balance finding (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.2.2 U2 - Untersuchung - Thorax, Lunge, Atemwege
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U2 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 364048003 | Respiratory observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U4_Physical_Exam_Chest_Lung_Respiratory_Tract
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U4_Physical_Exam_Chest_Lung_Respiratory_Tract
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Auskultation | 301272007 | Chest auscultation finding (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Atemgeräusch | 301273002 | Abnormal breath sounds (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Atemfrequenz | 17077006 | Abnormal respiratory rate (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Einziehungen | 67909005 | Chest wall retraction (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Thoraxkonfiguration | 298706004 | Finding of appearance of thorax (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Schlüsselbeine | 298761006 | Finding of clavicle structure (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.2.3 U2 - Untersuchung - Abdomen, Genitale
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U2 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 364446009 | General characteristics of abdomen (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U3_Physical_Exam_Abdomen_Genitals
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U3_Physical_Exam_Abdomen_Genitals
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Anomalien | 822987005 : {116676008 = 49755003 , 363698007 = 818987002} | Finding of abdominopelvic segment of trunk (finding) : {Associated morphology (attribute) = Morphologically abnormal structure (morphologic abnormality) , Finding site (attribute) = Structure of abdominopelvic cavity (body structure) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Nabelveränderungen | 249537008 | Umbilicus finding (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Leber- und Milzgröße | 65476007 : {363698007 = 10200004 , 363698007 = 78961009} | Abnormal size (finding) : {Finding site (attribute) = Liver structure (body structure) , Finding site (attribute) = Splenic structure (body structure)} | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Hernien | 128545000 | Hernia of abdominal wall (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.2.4 U2 - Untersuchung - Herz, Kreislauf
Auskultation :
Untersuchung des Herz-Kreislaufsystems mittels Auskultation.
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U2 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 364066008 | Cardiovascular observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U6_Physical_Exam_Heart_Blood_Circulation
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U6_Physical_Exam_Heart_Blood_Circulation
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Herzfrequenz | 361135004 | Abnormal cardiac rate (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Herzrhythmus | 698247007 | Cardiac arrhythmia (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Herztöne | 123824001 | Heart sounds abnormal (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Herznebengeräusche | 88610006 | Heart murmur (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Femoralispulse | 50178004 | Abnormal femoral pulse (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.2.5 U2 - Untersuchung - Ohren
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U2 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 363991003 | Ear observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U3_Physical_Exam_Ears
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U3_Physical_Exam_Ears
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Fehlbildungen (z. B. Ohrfisteln, Anhängsel, Atresie) | 282038006 | Congenital abnormality of external ear (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.2.6 U2 - Untersuchung - Bewegungsapparat
Inspektion des ganzen Körpers in Rücken- und Bauchlage und aufrecht gehalten.
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U2 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 106029005 | Musculoskeletal function (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Musculoskeletal_System
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Musculoskeletal_System
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Asymmetrien | 422949007 | Musculoskeletal asymmetry (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Schiefhaltung | 43029002 | Abnormal posture (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Spontanmotorik | 225606002 | Abnormal movement (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Muskeltonus | 366725004 | Finding of muscle tone (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Opisthotonus | 8652009 | Opisthotonus (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| passive Beweglichkeit der großen Gelenke | 298180004 | Finding of range of joint movement (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Moro-Reaktion | 299742001 + 299743006 | Moro reflex absent (finding) + Moro reflex equivocal (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Galant-Reflex | 299796002 | Galant's reflex absent (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Schreitautomatismus | 299763004 + 299764005 | Stepping reflex absent (finding)+Stepping reflex equivocal (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| klinische Frakturzeichen | 404684003 : 116676008 = 72704001 | Clinical finding (finding) : Associated morphology (attribute) = Fracture (morphologic abnormality) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.2.7 U2 - Untersuchung - Kopf
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U2 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 364404000 | Head region observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Head
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Head
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Fehlhaltung | 111235007 | Musculoskeletal disorder of the neck (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Dysmorphiezeichen | 253978002 | Dysmorphic features (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Schädelnähte | 248387005 | Cranial suture finding (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Kephalhämatom | 206200000 | Cephalhematoma due to birth trauma (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Fontanellentonus | 366372002 | Finding of level of fontanelle (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Crepitatio capitis | 23149001 : 363698007 = 783207002 | Bone crepitus (finding) : Finding site (attribute) = Bone and/or joint structure of cranium (body structure) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.2.8 U2 - Untersuchung - Mundhöhle, Kiefer, Nase
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U2 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 271914002 + 364111005 | Ear, nose and throat examination finding (observable entity) + Oral cavity observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Mouth_Nose
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Mouth_Nose
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Auffälligkeiten der Schleimhaut und des Kieferkamms | 300255008 | Oral cavity problem (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Kiefer- Gaumenanomalie | 449790007 | Orofacial cleft (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Verletzungszeichen | 125593007 | Injury of face (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| abnorme Größe der Zunge | 65476007 : 363698007 = 21974007 | Abnormal size (finding) : Finding site (attribute) = Tongue structure (body structure) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| behinderte Nasenatmung | 232209000 | Nasal obstruction (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.2.9 U2 - Untersuchung - Augen
Inspektion:
Prüfung im durchfallenden Licht:
Prüfung auf morphologische Auffälligkeiten und Nystagmus durch Inspektion sowie Prüfung im durchfallenden Licht auf Transilluminationsauffälligkeit.
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U2 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 414174009 | Eye observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U3_Physical_Exam_Eyes
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U3_Physical_Exam_Eyes
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Inspektion: morphologische Auffälligkeiten (z. B. Ptosis, Leukokorie, Bulbusgrößenauffälligkeiten, Kolobom | 737269000 | Eye appearance abnormal (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Inspektion: Nystagmus | 307699005 | Nystagmus present (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Prüfung im durchfallenden Licht: Transilluminationsauffälligkeit bei Trübung der brechenden Medien | 400964006 | Iris transillumination (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
