Nur Auffälligkeiten ankreuzen!
Die Gruppe zur Dokumentation der Untersuchung ist nach Organsystemen mit gezielten Fragen nach jeweiligen Pathologien gegliedert, die bei Auffälligkeiten angekreuzt werden. Diese Ankreuzfelder sind als Valuesets umgesetzt.
Im Bereich Untersuchung sollen nur Felder angekreuzt werden, deren Inhalte als auffällig befunden wurden.
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U8 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...1 | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
FHIR®-Mapping: KBV_PR_MIO_CMR_Composition_U8.section:untersuchung
1.5.5.9.1 U8 - Untersuchung - Haut
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U8 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 364528001 | Skin observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U5_U9_Physical_Exam_Skin
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U5_U9_Physical_Exam_Skin
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| auffällige Blässe | 267029006 | Pale - symptom (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Anhalt für Verletzungen (z. B. Hämatome, Petechien, Verbrennungen, Narben) | 781645001 | Injury to skin caused by trauma (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| entzündliche Hautveränderungen | 106076001 : 116676008 = 708039003 | Skin finding (finding) : Associated morphology (attribute) = Inflammatory lesion (morphologic abnormality) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.9.2 U8 - Untersuchung - Thorax, Lunge, Atemwege
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U8 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 364048003 | Respiratory observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U8_Physical_Exam_Chest_Lung_Respiratory_Tract
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U8_Physical_Exam_Chest_Lung_Respiratory_Tract
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Auskultation | 301272007 | Chest auscultation finding (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Atemgeräusch | 301273002 | Abnormal breath sounds (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Atemfrequenz | 17077006 | Abnormal respiratory rate (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Thoraxkonfiguration | 298706004 | Finding of appearance of thorax (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Mamillenabstand | 423230008 | Wide spaced nipples (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Hinweis auf Rachitis | 404684003 : {47429007 = 41345002 , 363698007 = 731726001} | Clinical finding (finding) : { Associated with (attribute) = Rickets (disorder), Finding site (attribute) = Entire bone of thorax (body structure) } | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.9.3 U8 - Untersuchung - Abdomen, Genitale
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U8 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 364446009 | General characteristics of abdomen (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U8_Physical_Exam_Abdomen_Genitals
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U8_Physical_Exam_Abdomen_Genitals
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Hodenhochstand rechts/links | 204878001 | Undescended testicle (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Hernien | 128545000 | Hernia of abdominal wall (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Leber- und Milzgröße | 65476007 : {363698007 = 10200004}{363698007 = 78961009} | Abnormal size (finding) : {Finding site (attribute) = Liver structure (body structure} {Finding site (attribute) = Splenic structure (body structure)} | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| auffälliger Harnbefund (Mehrfachteststreifen) | 167222005 | Abnormal urinalysis (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.9.4 U8 - Untersuchung - Ohren
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U8 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 47078008 | Hearing, function (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U8_Physical_Exam_Ears
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U8_Physical_Exam_Ears
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Hörtest mittels Screeningaudiometrie: rechts | 134376008 | Hearing test right abnormality (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Hörtest mittels Screeningaudiometrie: links | 134375007 | Hearing test left abnormality (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.9.5 U8 - Untersuchung - Herz, Kreislauf
Auskultation:
Untersuchung des Herz-Kreislaufsystems mittels Auskultation.
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U8 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 364066008 | Cardiovascular observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U7_U9_Physical_Exam_Heart_Blood_Circulation
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U7_U9_Physical_Exam_Heart_Blood_Circulation
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Herzfrequenz | 361135004 | Abnormal cardiac rate (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Herzrhythmus | 698247007 | Cardiac arrhythmia (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Herztöne | 123824001 | Heart sounds abnormal (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Herznebengeräusche | 88610006 | Heart murmur (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.9.6 U8 - Untersuchung - Bewegungsapparat
Inspektion des ganzen Körpers in Rücken- und Bauchlage im Sitzen, von hinten und von den Seiten:
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U8 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Vorbeugetest | 298380006 | Deformity of spine (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Asymmetrien | 106029005 | Musculoskeletal function (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Schiefhaltung | 43029002 | Abnormal posture (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Spontanmotorik | 225606002 | Abnormal movement (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| passive Beweglichkeit der großen Gelenke | 298180004 | Finding of range of joint movement (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Muskeltonus | 366725004 | Finding of muscle tone (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Muskeleigenreflexe | 366420008 | Peripheral reflex finding (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Hinweis auf Rachitis an den Extremitäten | 404684003:{47429007=41345002,363698007=2592007} | Clinical finding (finding) : { Associated with (attribute) = Rickets (disorder), Finding site (attribute) = All extremities (body structure) } | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U8_Physical_Exam_Musculoskeletal_System
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U8_Physical_Exam_Musculoskeletal_System
Wert: Code
1.5.5.9.7 U8 - Untersuchung - Mundhöhle, Kiefer, Nase
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U8 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 271914002 + 364111005 | Ear, nose and throat examination finding (observable entity) + Oral cavity observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U8_U9_Physical_Exam_Mouth_Nose
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U8_U9_Physical_Exam_Mouth_Nose
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhaut | 300255008 | Oral cavity problem (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Kieferanomalie | 449790007 | Orofacial cleft (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Verletzungszeichen | 125593007 | Injury of face (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
1.5.5.9.8 U8 - Untersuchung - Augen
Inspektion : (morphologische Auffälligkeiten, Nystagmus, Kopffehlhaltung)
Sehtest (monokulare Prüfung, z.B. mit Okklusionspflaster): (Nonverbale Formenwiedererkennungstests, z.B. Lea-Hyvärinen-Test, Sheridan-Gardiner-Test, H-Test nach Hohmann/ Haase, mittels Einzeloptotypen in 3m Abstand): (ad Sehschwäche rechts/links/ Rechts-Links-Differenz)
Kardinalität und Konformität:
| SZENARIO | KARDINALITÄT | KONFORMITÄT |
|---|---|---|
| U8 dokumentieren (Kindervorsorgeuntersuchungen) | 0...* | R |
Die Erläuterungen zu den Konformitäten und Kardinalitäten finden Sie unter: Erläuterungen, Phase II
Terminologie-Assoziation:
| CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|
| 414174009 | Eye observable (observable entity) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U7a_U9_Physical_Exam_Eyes
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U7a_U9_Physical_Exam_Eyes
Wert: Code
| KONZEPT UND WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODE-SYSTEM | CODE-SYSTEM |
|---|---|---|---|
| Inspektion: morphologische Auffälligkeiten | 737269000 | Eye appearance abnormal (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Inspektion: Nystagmus | 307699005 | Nystagmus present (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Hornhautreflexbildchen: auffällig (Strabismus) | 22066006 | Strabismus (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Inspektion: Kopffehlhaltung | 34241000119104 | Ocular torticollis (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Pupillenstatus: auffällig | 301937002 | Finding of appearance of pupil (finding) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Stereo-Test: auffällig | 252853008 : 363713009 = 263654008 | Stereotests (procedure) : Has interpretation (attribute) = Abnormal (qualifier value) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Sehtest (monokulare Prüfung): Sehschwäche links | 342061000119102 | Amblyopia of left eye (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Sehtest (monokulare Prüfung): Sehschwäche rechts | 336451000119108 | Amblyopia of right eye (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
| Sehtest (monokulare Prüfung): Rechts-Links-Differenz | 3289004 | Anisometropia (disorder) | SNOMED CT®, 2021-01-31 |
Die verwendeten Code-Systeme finden Sie hier Verwendete Code-Systeme, Phase II.
