1.1 Rahmenvertrag Entlassmanagement

Nach Abschluss einer Krankenhausbehandlung haben gesetzlich Versicherte nach § 39 Absatz 1a SGB V beim Übergang in die nachfolgende Versorgung den gesetzlichen Anspruch auf ein Entlassmanagement, mit dem die Kontinuität der Versorgung gewährleistet, Versicherte und ihre Angehörigen entlastet, die Kommunikation zwischen den beteiligten Versorgungsbereichen verbessert, eine gezielte Nachversorgung unterstützt wird und dadurch der sogenannte „Drehtüreffekt“ vermieden werden soll.

Das Entlassmanagement erfolgt patientenindividuell, ressourcen- und teilhabeorientiert. Es setzt die vorherige Information des Patienten / der Patientin und sein / ihr schriftliches Einverständnis, vor allem in die erforderliche Datenverarbeitung und –übermittlung, voraus. Bedarf ein stationärer Patient /eine stationäre Patientin einer Anschlussversorgung, so stellen die Vorgaben des Rahmenvertrags Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V [1] die lückenlose Anschlussversorgung sicher. Das Entlassmanagement beinhaltet die Zusammenarbeit von ärztlichem Personal, psychotherapeutischem Personal, Pflegepersonal, Sozialdienst, Krankenhausapothekern und -innen und weiteren am Entlassmanagement beteiligten Berufsgruppen.

Am Tag der Entlassung erhält die behandelte Person bzw. deren gesetzliche Vertretung einen – ggf. vorläufigen - Entlassbrief. Mit Einwilligung der behandelten Person erhält der Arzt oder die Ärztin, der/die mit der Anschlussversorgung betreut ist, ebenfalls selbigen – ggf. vorläufigen - Entlassbrief. Sofern die Anschlussversorgung nicht durch den einweisenden Arzt oder die einweisende Ärztin durchgeführt wird, erhält die weiterbehandelnde ärztliche Person, beispielsweise HausärztIn oder FachärztIn, mit Einwilligung der behandelten Person ebenfalls den Entlassbrief. Dieser dient auch, im Zusammenhang mit weiteren Dokumenten, zur Information von Pflege- und Rehaeinrichtungen sowie weiteren Leistungserbringenden.

Der Entlassbrief stellt im Rahmen des Entlassmanagements die für eine Versorgungskontinuität notwendigen Informationen bereit. Er enthält alle für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten bzw. der Patientin erforderlichen Informationen. Besteht die Notwendigkeit, im Rahmen des Entlassmanagements Leistungen nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 12 und 14 SGB V zu verordnen oder die Arbeitsunfähigkeit festzustellen, erhält der Patient / die Patientin spätestens am Tag der Entlassung die entsprechende Verordnung bzw. die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit. Die korrespondierenden Informationen im Hinblick auf den Versorgungsbedarf werden im Krankenhausentlassbrief dokumentiert.

1.2 Standardisierte Dokumente im Umfeld des Krankenhausentlassbriefs

Der KH-Entlassbrief ist ein zentrales Dokument der stationären Versorgung und ein wichtiges Mittel der sektorenübergreifenden Versorgungskoordination. Er kann von unterschiedlichen Quellen gespeist werden und umgekehrt Informationen für weitere Dokumente bieten. Im Sinne der Interoperabilität ist somit ein Abgleich mit angrenzenden standardisierten Dokumenten sinnvoll, um den Informationsfluss mit diesen kontinuierlich zu ermöglichen. Darunter fallen andere MIOs der ePA, z. B. der , aber auch weitere Anwendungen der TI, wie der elektronische Medikationsplan und die elektronische Patientenkurzakte. Durch eine Abstimmung dieser Dokumente wird eine einfache Übertragung von Inhalten zwischen ihnen erleichtert.

1.3 BESTEHENDE ARBEITEN ZU DIGITALEN KRANKENHAUSENTLASS­BRIEFEN

Im Folgenden werden exemplarisch einige Arbeiten und Vorgaben im In- und Ausland beschrieben. Dies stellt keine abschließende Auflistung aller Arbeiten dar, die für das MIO relevant sind.

1.3.1 ARBEITEN IN DEUTSCHLAND

Die von der gematik entwickelte standardisierte Schnittstelle für informationstechnische Systeme in Krankenhäusern nach § 373 SGB V (ISiK-Schnittstelle) ist gemäß den gesetzlichen Vorgaben verpflichtend in Krankenhausinformationsysteme (KIS) zu integrieren. Sie kann genutzt werden, um Daten aus dem KIS zu extrahieren und in einen MIO-Krankenhausentlassbrief einzufügen. Daher wird die Interoperabilität mit dem IsIK-Standard (u. a. über die KBV Basisprofile) bereits in der Erstversion des MIO angestrebt. Für zukünftige Ausbaustufen der IsiK-Schnittstelle ist es denkbar, die Schnittstelle auch für die Datenübernahme aus einem erhaltenen Krankenhausentlassbrief in das Primärsystem zu nutzen.

Die ISiK-Schnittstelle spielt auch eine wichtige Rolle im Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG), welches die Schaffung von Patientenportalen (Aufnahme, Behandlung und Entlassung) verpflichtend für alle Krankenhäuser vorsieht [2] und einen starken Fokus auf die semantische Interoperabilität von Behandlungsdaten im Krankenhaus legt. Der elektronische Krankenhausentlassbrief stellt einen wichtigen Baustein im Hinblick auf die Umsetzung dieser Themen dar, der auf Basis des MIO Krankenhausentlassbrief umgesetzt werden kann.

Mit der Richtlinie über die Übermittlung elektronischer Briefe in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 383 SGB V (siehe https://www.kbv.de/html/earztbrief.php) sind Bedingungen für den vergüteten Versand von eArtztbriefen festgelegt. Die mittels KIM-Dienst der TI bzw. KV-Connect übermittelten eArztbriefe müssen qualifiziert elektronisch signiert sein. Der Inhalt muss sowohl als pdf als auch XML-Datei repräsentiert sein. Da in der XML-Datei jedoch nur Informationen zum Patienten und zur Absenderorganisation angegeben werden müssen, wird der Inhalt dieser eArztbriefe in der Regel nur in der pdf repräsentiert und bleibt somit unstrukturiert.

Durch HL7 Deutschland wurde der Entlassmanagementbrief als HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [3] auf Basis des CDA-Leitfadens ArztbriefPlus entwickelt und an die Anforderungen des Rahmenvertrags Entlassmanagement angepasst. Eine regelhafte Annotation beispielsweise mit SNOMED CT® Codes ist in der vorliegenden Fassung nicht vorgesehen. Eine Übertragung des CDA-Leitfades in HL7 FHIR® unter Nutzung der Basisprofile der KBV ist nicht ohne weiteres möglich, da der CDA-Leitfaden auf dem Referenzinformationsmodell (RIM) von HL7 v3 beruht, welches vom Datenmodell von HL7 FHIR abweicht und den durch die MIO-Basisprofile gegebenen Kontext nicht berücksichtigt. Eine direkte Übernahme des Entlassmanagementbriefs in die HL7-FHIR®-Modellierung des elektronischen Krankenhausentlassbriefs kann deshalb nicht erfolgen. Es wird jedoch ein Abgleich auf der inhaltlichen Ebene im Rahmen der Umsetzung des MIO, für das eine umfassende Abstimmung mit den Stakeholdern vorgesehen ist, vorgenommen.

In Nordrhein-Westfalen wurde im Rahmen des Landesgremiums nach § 90a SGB V ein sog. ärztlicher Kurzentlassbericht Krankenhaus entwickelt und als Papierfassung erprobt. Er bildet zumindest in Teilen die Vorgaben des Rahmenvertrags ab, welcher erst zu einem späteren Zeitpunkt geschlossen wurde. Der Kurzentlassbericht liegt als PDF-Formular sowie als technische Spezifikation auf Basis von HL7 CDA [4] vor. Eine Harmonisierung des elektronischen Krankenhausentlassbriefs mit den Inhalten des Kurzentlassberichts wird vorgenommen.

Das in Baden-Württemberg laufende Projekt Vespeera [5], welches von einer großen Krankenkasse sowie einigen Krankenhäusern und Hausarztpraxen getragen wird, zielt auf die Verbesserung und Digitalisierung der intersektoralen Kommunikation. Neben einer strukturierten Einweisung zeichnet sich das Projekt dadurch aus, dass die Hausarztpraxis eines Patienten / einer Patientin nach der Entlassung in das Case Management eng einbezogen werden, mit dem Ziel das Rehospitalisierungsrisiko zu überwachen. Im Rahmen des Entlassmanagements soll der bereits diskutierte HL7 Entlassmanagementbrief genutzt werden.

Das abgeschlossene Projekt I/E-Health [6] in Nordrhein-Westfalen fokussierte auf die intersektorale und multiprofessionelle Versorgung durch den übergreifenden Austausch behandlungsrelevanter Daten in einer Reihe von Modellregionen. Hierfür kam die arztgeführte elektronische FallAkte (EFA) sowie elektronische Arztbriefe zum Austausch von behandlungsrelevanten Informationen zur Anwendung. Eine Strukturierung von Krankenhausentlassbriefen wurde im Kontext des Projekts nicht vorgenommen.

In dem Pilot-Projekt SekMa [7] geht es um die sektorenübergreifende Optimierung des Entlassmanagements in einem Krankenhaus. Durch digitale Vernetzung soll die Verzahnung zwischen dem stationären und ambulanten Bereich sowie die Überleitung in die Pflege verbessert werden. Dabei wird auf die prozessuale intersektorale Verknüpfung fokussiert, und nicht auf Datenaustauschformate.

Als weiterer Bereich ist die einrichtungsübergreifende und einrichtungsinterne Qualitätssicherung zu nennen. Hervorzuheben ist die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung gemäß §§ 136 ff. SGB V, deren verschiedene Verfahren gemäß der Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL) [8] definiert werden, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossen wird. Die von den einzelnen Modulen erfassten Informationen, die zum Teil im Detailgrad über Angaben in einem Entlassbrief hinausgehen aber andere Teile desselben wiederum nicht enthalten, beruhen auf Abrechnungsdaten (§ 301 SGB V), die durch manuell zu erfassende Angaben ergänzt werden. Auch wenn die fallbezogene Dokumentation gemäß der DeQS-RL einen anderen Zweck verfolgt, besteht zum Krankenhausentlassbrief die Brücke einer gemeinsam genutzten Datenbasis, sofern ein entsprechendes Verfahren in der externen Qualitätssicherung definiert wurde. Im Sinne einer Mehraufwände sparenden Implementierung des Krankenhausentlassbriefs sind Verfahren der gegenseitigen Datenübernahme in den aufeinander abbildbaren Bereichen denkbar.

1.3.2 ARBEITEN UND VORGABEN IM EUROPÄISCHEN AUSLAND

Die elektronische Gesundheitsakte (ELGA) [9] in Österreich stellt ein System zur Standardisierung der elektronischen Kommunikation zwischen Leistungserbringern auf der Basis von IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) sowie zur Vernetzung von Gesundheitsdaten und -informationen auf der Basis der CDA dar. Die ELGA sieht ärztliche und pflegerische Entlassungsbriefe in einem CDA-Format vor. Der CDA-Leitfaden für den ärztlichen Entlassungsbrief folgt österreichischen Vorgaben und weicht von den Vorgaben des in Deutschland verbindlichen Rahmenvertrags Entlassmanagement ab.

Einen technologisch gesehen ähnlichen Ansatz bezüglich der Kombination von IHE und HL7 CDA verfolgt das elektronische Patientendossier [10] der Schweiz, wobei auch dort HL7 FHIR® betrachtet wird.

Im von der EU geförderten Projekt X-eHealth [11] sollen die Grundlagen für einen sicheren und interoperablen Datenaustausch von Gesundheitsdaten innerhalb der EU geschaffen werden. Als Ergebnis des Arbeitspaketes 5 (WP5) soll eine Richtlinie und Spezifikation für die Erstellung von Krankenhausentlassbriefen auf Basis einer vorab durchgeführten Anforderungsanalyse erstellt werden. Weitergehende Festlegungen sind zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht bekannt.

Der britische National Health Service hat im Rahmen von NHS digital eine nachrichtenbasierte FHIR-API (Application Programming Interface = Programmierschnittstelle) definiert, die verschiedene Varianten von Entlassnachrichten vorsieht (u.a. Acute Inpatient Discharge, Emergency Care Discharge, Mental Health Discharge) [12]. Die Profile basieren auf dem veralteten Standard FHIR STU3 und wurden von NHS Digital in Zusammenarbeit mit der INTEROPEN Community entwickelt, in welcher sich Einzelpersonen, Unternehmen, Leistungserbringer­organisationen sowie Standardisierungsorganisation engagieren. Der Fokus liegt dabei auf dem britischen Gesundheitssystem.

In Irland gibt es ebenfalls Standardisierungsaktivitäten für einen Patient Discharge Summary [13], die sich zunächst auf die notwendigen Inhalte des Dokuments konzentrierten, welche dann auf einen standardisierten Datensatz abgebildet wurde. Eine Beschreibung des Dokuments bzw. Datensatzes auf Basis internationaler Standards ist nicht bekannt.

In Estland werden 97% der Krankenhausentlassbriefe in elektronischer Form über eine zentrale Datenbank gesendet [14], wobei als Technologien HL7-v3-Nachrichten für die Übermittlung und HL7 CDA für die Darstellung von Dokumenten zum Einsatz kommt [15].

In Dänemark werden bereits 99% der Krankenhausentlassbriefe digital als sog MedCom-Nachrichten [16] übertragen. MedCom wurde bereits 1994 als öffentlich geförderte Organisation gegründet, mit dem Ziel die digitale Kooperation im dänischen Gesundheitsbereich umfassend zu fördern. Zurzeit wird an einer Übertragung der MedCom-Nachrichten nach HL7 FHIR® [17] gearbeitet.

1.3.3 ARBEITEN UND VORGABEN IM NICHT EUROPÄISCHEN AUSLAND

Der Standard HL7 CDA erlaubt bei sogenannte Level-1-Dokumenten die Einbeziehung von PDF-Dokumenten, die durch strukturierte CDA-Metadaten ergänzt werden. Krankenhausentlassbriefe können insofern vergleichsweise einfach als unstrukturierte Level-1-CDA-Dokumente abgebildet werden. Level-2-CDA Dokumente erlauben gegenüber Level-1-Dokumente standardisierte Abschnittstrukturen (Sections), ohne dass deren Inhalte strukturiert sind. In diesem Kontext sind der Care Record Summary (US Realm) zu nennen, welcher ein Level-2-CDA-Dokument repräsentiert. Ein weiterer relevanter Leitfaden in den USA ist HL7/ASTM Implementation Guide for CDA® R2 -Continuity of Care Document (CCD) [18], der im Rahmen des Meaningful-Use-Programms, mit dem die Interoperabilität von Gesundheitsdaten in den USA gefördert wird, als zulässiger Standard definiert wurde. Als konkurrierender Standard, der mittlerweile abgekündigt wurde, wurde der Continuity of Care Record (CCR) [19] betrachtet, der von einer Reihe von Organisationen für die USA entwickelt wurde. Sowohl der CCD als auch der CCR Standard sehen strukturierte Datenelemente vor, von denen viele dem Inhalt nach auch im MIO Krankenhausentlassbrief vorgesehen sind, die jedoch nicht auf die deutschen Vorgaben abgestimmt sind.

Die Australische elektronische Patientenakte „MyHealthRecord“ [20] umfasst standardisierte elektronische Entlassbriefe auf Basis von HL7 CDA, die an australische Erfordernisse angepasst und semantisch mit SNOMED CT® und LOINC-Codes annotiert sind.

Im Rahmen eines Projektes wurde in der kanadischen Provinz Ontario ein patientenorientierter Entlassbrief [21] implementiert, der auf die für den Patienten nach Abschluss des Krankenhausaufenthalts wichtigen Informationen fokussiert (Arzneimittel, Verhaltensempfehlungen, Termine). Das Projekt verfolgt einen softwarebasierten Ansatz im Hinblick auf die Entwicklung eines Tools zur Unterstützung von Patienten.

1.3.4 FAZIT

Das MIO Krankenhausentlassbrief stellt einen wichtigen Schritt in Richtung patientenzentrierter Informationsweitergabe/Kommunikation dar und entfaltet seine Wirkung im Kontext der ePA, der Umsetzung von Projekten gemäß der Förderrichtlinien zum KHZG sowie unter Nutzung der IsiK-Schnittstellen, die von der gematik erarbeitet und weiterentwickelt werden. Das MIO ermöglicht einen zeit- und ortsunabhängigen Zugriff auf Behandlungsdaten etc. Bei der Umsetzung stehen die Nutzbarkeit in der Praxis sowie die Umsetzung der durch den Rahmenvertrag Entlassmanagement vorgegebenen Inhalte im Vordergrund.

Der Rahmenvertrag stellt als regulative Vorgabe die Basis für den Inhalt des Krankenhausentlassbriefs dar. Der MIO Krankenhausentlassbrief soll durch die Möglichkeiten zur Codierung (SNOMED CT®) und Strukturierung (durch HL7 FHIR®) die Standardisierung des Krankenhausentlassbriefs im Kontext der elektronischen Patientenakte erreichen und damit auch auf europäischer Ebene mit den in diesem Bereich führenden Ländern aufzuschließen.

Als Vorarbeit kommt dem Entlassmanagementbrief von HL7 Deutschland, der ebenfalls auf den Vorgaben des Rahmenvertrags Entlassmanagement beruht, eine besondere Bedeutung zu. Eine direkte Übernahme der Modellierung erscheint nicht möglich, da es sich zum einen um eine CDA-Spezifikation handelt, die nicht in HL7 FHIR® vorliegt und einen anderen Modellierungsansatz verfolgt. Zum anderen ist der Entlassmanagementbrief nicht mit den bereits bestehenden MIO-Definitionen harmonisiert, sodass sich Interoperabilitätsprobleme ergeben. Im Rahmen des Projekts ist ein Abgleich der Inhalte vorgesehen, wobei nicht alle Detailinformationen, die im Referenzinformationsmodell von HL7 vorgesehen sind, abgebildet werden müssen und können.

Einzelne Projekte in Deutschland zeigten schon das Potential des digitalen Entlassmanagements. Das MIO stärkt die Interoperabilität in diesen Ansätzen. Für das MIO Krankenhausentlassbrief ist eine Harmonisierung mit den Vorgaben der Ländergremien nach § 90a SGB V vorgesehen, da bestehende standardisierte Prozesse unterstützt und nicht neue parallele Strukturen geschaffen werden sollen. Auf europäischer Ebene wird das Projekt X-ehealth bzw. konkret die Entwicklungen des „hospital discharge report“ weiter beobachtet, um an den EU-Entwicklungen anschlussfähig zu sein.

1 Literatur

1. Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V, https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/2.3_Versorgung-Struktur/2.3.3_Entlassmanagement/Rahmenvertrag_Entlassmanagement_neu.pdf, zuletzt abgerufen am 11.11.2021
2. Gesetz für ein Zukunftsprogramm Krankenhäuser (Krankenhauszukunftsgesetz –KHZG) vom 23. Oktober 2020, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
3. HL 7 Deutschland Implementierungsleitfaden Entlassmanagementbrief, https://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:Entlassmanagementbrief, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
4. HL 7 Deutschland Implementierungsleitfaden Ärztliches Überleitungsmanagement, https://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:%C3%9Cberleitungsmanagement, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
5. Projekt VESPEERA, https://vespeera.org/, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
6. Projekt I/E-Health NRW. Hand in Hand bestens versorgt, https://ie-health.nrw/, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
7. Projekt SekMa, https://senpart.de/uploads/bilder/2020-01-24/SekMaText.pdf, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
8. Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung:
   Erstfassung, https://www.g-ba.de/beschluesse/3419/, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
9. Elga Meine elektronische Gesundheitsakte, https://www.elga.gv.at/, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
10. EPD elektronisches Patientendossier, https://www.patientendossier.ch/, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
11. Projekt X-eHealth Exchanging Electronic Health Records in a common framework, https://www.x-ehealth.eu/, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
12. NHS Digital, https://digital.nhs.uk/, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
13. National Standard for Patient Discharge Summary Information, https://www.hiqa.ie/sites/default/files/2017-01/National-Standard-Patient-Discharge-Summary.pdf, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
14. E-estonia factsheet e-Health, https://e-estonia.com/wp-content/uploads/2019sept-facts-a4-v02-e-health-2.pdf, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
15. Estonia and Finland – the question of centralisation and decentralisation of digital healthcare,

https://www.espon.eu/estonia-and-finland-%E2%80%93-question-centralisation-and-decentralisation-digital-healthcare, zuletzt abgerufen am 12.11.2021

1. eHealth in Denmark, https://www.medcom.dk/media/1211/ehealth-in-denmark-ehealth-as-a-part-of-a-coherent-danish-health-care-system.pdf, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
2. MedCom test FHIR server, https://medcomfhir.dk/, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
3. HL7/ASTM Implementation Guide for CDA® R2 -Continuity of Care Document (CCD®) Release 1,https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=6#:~:text=The%20Continuity%20of%20Care%20Document,enabling%20improvement%20of%20patient%20care, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
4. HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 - Level 1 and 2 - Care Record Summary (US realm), https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=29, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
5. My Health Record, https://www.myhealthrecord.gov.au/, zuletzt abgerufen am 12.11.2021
6. Hahn-Goldberg S. et. al., Implementation, spread and impact of the Patient Oriented Discharge Summary (PODS) across Ontario hospitals: a mixed methods evaluation. BMC Health Services Research 21, 361 (2021). https://doi.org/10.1186/s12913-021-06374-8