Hintergrundinformationen

Das zahnärztliche Bonusheft wurde 1989 eingeführt und bietet Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland die Möglichkeit, die Durchführung von zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen im Sinne von § 55 Abs. 1 Satz 4 SGB V schriftlich dokumentieren zu lassen. Mit dem entsprechenden Nachweis im Bonusheft erhalten gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf erhöhte (befundbezogene) Festzuschüsse zum Zahnersatz nach § 55 Abs. 1 Satz 3 bis 5. Das Bonusheft ist in Anlage 3 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) vereinbart.

Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z)
Seit dem 01.07.2018 ist eine Neufassung des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z) in Kraft (https://www.kzbv.de/bundesmantelvertrag.1223.de.html). Dieser Vertrag wurde zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen geschlossen und regelt die vertragszahnärztliche Versorgung aller gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland.

In Anlage 3 zum BMV-Z werden Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen vereinbart, unter anderem auch das Bonusheft (§ 3). Demnach haben Versicherte mit Vollendung des 12. Lebensjahres Anspruch auf ein Bonusheft, welches kostenfrei von der vertragszahnärztlich tätigen Person ausgehändigt wird. Kann bei einem Termin das Nachweisheft nicht vorgezeigt werden, etwa, weil es vergessen wurde oder verlorengegangen ist, kann die zahnärztlich behandelnde Person eine Ersatzbescheinigung ausstellen.

Zahnmedizinische Vorsorgeuntersuchungen
Regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen können dazu beitragen, Veränderungen bzw. Erkrankungen der Zähne und im Mundraum frühzeitig zu erkennen und eine entsprechende Behandlung einzuleiten. Die Dokumentation einer durchgeführten Zahngesundheitsuntersuchung ist im Bonusheft vorgesehen. Das Heft ist so angelegt, dass ein vollständiger Nachweis einer erfolgten Vorsorgeuntersuchung vorliegt, wenn folgende Felder ausgefüllt sind:
• Datum der Untersuchung
• Art der Untersuchung („Individualprophylaxe“ bei 12- bis 17-Jährigen und „zahnärztliche Untersuchung“ bei Erwachsenen ab 18 Jahren)
• Zahnarztstempel und Unterschrift

Für Versicherte im Alter von 18 Jahren oder älter sind jährliche Vorsorgeuntersuchungen vorgesehen, bei Kindern und Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren sind die Prophylaxe-Untersuchungen halbjährlich zu dokumentieren. Ist das Bonusheft vollständig, kann es von der versicherten Person der Krankenkasse vorgelegt werden.

Ein Muster des Bonusheftes in der gültigen Fassung ist in Anlage 14a (Vordruck 8) zum BMV-Z dargestellt:

Bestehende Arbeiten und Vorgaben zur elektronischen Dokumentation von Impfungen

Sowohl national als auch international gibt es Bestrebungen den Impfpass in digitaler Form anzubieten. In einigen Ländern ist dieser bereits implementiert.

Einige Länder erfassen durchgeführte Impfungen in zentralen Registern, mit Zugriffsmöglichkeiten der Bürger auf die Daten. Eine Kopplung mit zentralen Impfregistern bietet neben den oben beschriebenen Vorteilen der zentralen Speicherung der Impfdaten, die Möglichkeit der Überwachung von Impfraten der Bevölkerung (Public Health Aspekte).

Im Folgenden werden exemplarisch einige Arbeiten und Vorgaben im In- und Ausland beschrieben. Dies stellt keine abschließende Auflistung aller Arbeiten zur elektronischen Dokumentation von Impfeinträgen im Sinne eines elektronischen Impfpasses dar.

Arbeiten in Deutschland

In Deutschland war die Dokumentation von Impfungen bisher ausschließlich papierbasiert vorgesehen. Jedoch gibt es auch hier Bestrebungen, die eine Digitalisierung des Impfausweises vorsehen. Diese werden zum Teil – in ein Impfmanagement eingebettet – regional getestet. So hat die AOK Tochter gevko GmbH eine CDA Spezifikation eines elektronischen Impfpasses veröffentlicht⁵. Das Impfmanagement-Programm ImpfDocNE (GZIM - Gesellschaft zur Förderung der Impfmedizin mbH) hat die Schnittstelle mit entwickelt und bedient diese. Im Rahmen eines Projektes der AOK Plus wird der elektronische Impfpass in Sachsen getestet. Der Impfpass der gevko GmbH geht im Umfang deutlich über die Informationen, die laut § 22 Infektionsschutzgesetz zu dokumentieren sind, hinaus. Die verwendeten Codesysteme basieren auf eigenen Schlüsseltabellen⁵.

Auch elektronische Gesundheitsakten wie die Vivy bieten eine Sektion zur elektronischen Dokumentation von Impfungen an⁶. Zum Teil ist hier jedoch vorgesehen, wie auch beim Gesundheitskonto des online Portals vitabook, dass die Einträge von den Patienten selbst erfasst werden. Da die Einträge nicht durch einen Arzt gemäß Infektionsschutzgesetz erfolgen, ist die Verlässlichkeit der Informationen fraglich, wie auch die Qualität und Vollständigkeit der Einträge.

Arbeiten und Vorgaben im europäischen Ausland

Die Schweiz bietet ihren Bürgern bereits seit 2014 einen elektronischen Impfpass an – das eImpfdossier. Dies kann im elektronischen Patientendossier gespeichert werden. Die Spezifikationen (CDA) mit allen technischen und semantischen Vorgaben, unter Nutzung internationaler Standards (wie auch SNOMED CT), sind veröffentlicht und frei zugänglich⁷.

Im eImpfdossier können Impfungen auch durch den Nutzer selbst eingetragen werden. Behandelnden Ärzten und Apothekern kann Zugang zum Impfpass gewährt werden, um Impfungen zu dokumentieren oder selbsteingetragene zu validieren. Zudem werden auch Impfmanagementfunktion angeboten wie zum Beispiel der Abgleich mit nationalen Impfempfehlungen⁷. Aus dem elektronischen Impfdossier kann ein offizieller Impfausweis generiert und ausgedruckt werden.

Österreich plant, über die elektronische Gesundheitsakte (ELGA) einen elektronischen Impfpass anzubieten. Die Impfdaten werden in einem zentralen österreichischen Impfregister gespeichert, wodurch eine nahezu vollständige und standardisierte Impfdokumentation möglich sein soll. Technische Spezifikationen sind (bisher) nicht veröffentlicht. Zunächst soll der elektronische Impfpass regional getestet werden – ab 2021 soll dann eine schrittweise Umsetzung in ganz Österreich erfolgen.

In Norwegen werden durchgeführte Impfungen in einem zentralen norwegischen Impfregister gespeichert (SYSVAC). Dies betrifft vor allem die Standardimpfungen für Kinder. Für die Dokumentation anderer Impfungen bzw. Fortführung der elektronischen Dokumentation ist eine Zustimmung der geimpften Person notwendig. Das personenbezogene Impfregister bietet dann einen vollständigen Überblick über alle durchgeführten Impfungen. Weiter hat es im Ziel die Durchimpfungsrate in Norwegen zu monitorieren; die Daten bieten außerdem die Grundlage für Forschung. Personen können mit Zugangsdaten auf das Impfregister zugreifen, ihre Daten einsehen und eine Impfbestätigung ausdrucken.

Im Projekt für eine auf EU Ebene entwickelte international patient summary sollen Impfeinträge unter der Angabe des Handelsnamens und der Impfung bzw. des Impfstoffs dokumentiert werden. Die Impfung soll dabei mit SNOMED CT Codes codiert werden (Produktcode).

Arbeiten und Vorgaben im nicht europäischen Ausland

Kanada bietet zusätzlich zu papierbasierten Impfdokumentationen eine App an – CANImmunize. Die App bietet Patienten die Möglichkeit, Impfungen zu dokumentieren, stellt evidenzbasierte patientenverständliche Informationen zu Impfungen bereit und bietet Erinnerungsfunktionen an. Eine Dokumentation der Impfungen durch Heilberufler scheint nicht vorgesehen zu sein. Aus der App sollen perspektivisch Impfdaten an Andere, wie zum Beispiel Gesundheitseinrichtungen oder Schulsysteme, übermittelt werden können. Die kanadischen Provinzen arbeiten an einem Netzwerk von Impfregistern. Standardisierte Daten zu Impfstoffen werden zentral veröffentlicht, um Interoperabilität zwischen allen Systemen zu gewährleisten⁸. Hierbei werden auch SNOMED CT Codes veröffentlicht und mit den GTINs (Global Trade Identification Number) der Impfstoffe gemappt, damit sie in Primärsystemen genutzt werden können. Darüber wird auch die Interoperabilität zwischen der CANImmunize App und anderen Systemen gewährleistet.

In den USA werden durchgeführte Impfungen in Impfregistern der einzelnen Bundesstaaten dokumentiert und gespeichert⁹. Die gesetzliche Grundlage und damit auch die Ausgestaltung bezüglich Einwilligungspflichten, Zielgruppen und Zugriffsrechten sind in jedem Bundesstaat verankert und können daher variieren¹⁰. Das CDC (Centers for Disease Control and Prevention) als Bundesbehörde hat einen technischen Implementierungs-Leitfaden in HL7 Version 2.5.1 für sogenanntes „Immunization Massaging“ also die elektronische Kommunikation von Impfdaten veröffentlicht. Semantische Vorgaben werden in dem Leitfaden nicht gemacht¹¹. Zusätzlich zum Impfregister können auch elektronische Gesundheitsakten (Elektronic Health Records) angeboten werden.

In den USA gibt es zudem eine Initiative, die vorantreibt, dass 2D Barcodes auf die Endverpackungen aufgebracht werden, damit Chargen-Bezeichnung und Verfalldatum automatisch übernommen werden können, um Übertragungsfehler oder fehlende Daten im Impfpass zu vermeiden¹².

Fazit

Allgemein besteht Einigkeit darüber, dass die elektronische Erfassung von durchgeführten Impfungen Vorteile gegenüber einer rein papierbasierten Dokumentation bietet. Durchgeführte Impfungen werden international entweder in elektronischen Impfpässen dokumentiert oder in regionalen oder landesweiten Impfregistern personenbezogen und mit Zugang für die Bevölkerung gespeichert.

Die durchgeführte Recherche ergab, dass relativ wenig Informationen bezüglich der semantischen und syntaktischen Vorgaben veröffentlicht und zugänglich sind. Um die Interoperabilität auch international zu ermöglichen bzw. zu erleichtern, wäre es sinnvoll, Spezifikationen inklusive genutzter Codesysteme und Wertebereiche zu veröffentlichen. Wenn Vorgaben veröffentlicht wurden, sind diese zum Teil älter und nutzen nicht die aktuellsten technischen Standards. Soweit semantische Vorgaben gemacht werden, erfolgt dies meist unter der Nutzung von SNOMED CT zur Codierung der Impfungen bzw. des Impfstoffes. Dies sollte daher auch in der deutschen Spezifikation des elektronischen Impfpasses umgesetzt werden.

Soweit aus den veröffentlichen Dokumenten nachvollziehbar, erstrecken sich die internationalen Arbeiten meist auf die Dokumentation der Impfungen ohne viele zusätzliche Informationen – vor allem wenn ein Impfregister zugrunde liegt. Eine Ausnahme sind Systeme, wie in der Schweiz, die nicht auf die Datenstruktur beschränkt sind, sondern selbst eine Anwendung inklusive Impfmanagement anbieten. Der deutsche elektronische Impfpass beschreibt als medizinisches Informationsobjekt der elektronischen Patientenakte jedoch lediglich den zu speichernden Datensatz. Es sollte sich zunächst auf die Kerndaten der Impfungen beschränkt werden, wie sie im § 22 Infektionsschutzgesetz vorgeschrieben sind. Funktionalitäten bzw. ein Impfmanagement können die Daten des Impfpasses nutzen und Ärzte sowie Patienten unterstützen.

Eine Weiterentwicklung bzw. Anpassung des elektronischen Impfpasses als medizinischen Informationsobjekt ist vorgesehen.

References

1. World Health Organization. Amendment to International Health Regulations (2005), Annex 7 (yellow fever) 2005.
2. Burkhardt T. Die Vorteile überwiegen [The benefits prevail – why electronic immunization records are advantageous to the general practitioner and his patients]. Ther Umsch 2016;73:297–300.
3. Jacobson Vann JC, Jacobson RM, Coyne-Beasley T, Asafu-Adjei JK, Szilagyi PG. Patient reminder and recall interventions to improve immunization rates. Cochrane Database Syst Rev 2018;1:CD003941. (Accessed July 4, 2019).
4. Maurer W, Seeber L, Rundblad G, et al. Standardization and simplification of vaccination records. Expert Rev Vaccines 2014;13:545–59.
5. gevko GmbH. Leitfaden zur strukturierten und übersichtlichen Abbildung des internationalen Impfpasses der WHO für informationstechnische Systeme im Gesundheitswesen inkl. Erweiterungen gegenüber der Papierfassung, die für beteiligte Leistungserbringer und den Patient, 2018. (Accessed July 9, 2019, at https://www.vesta-gematik.de/standards/detail/standards/leitfaden-zur-strukturierten-und-uebersichtlichen-abbildung-des-internationalen-impfpasses-der-who-fue/).
6. Vivy. Dein digitaler Impfpass. (Accessed July 17, 2019, at https://www.vivy.com/digitaler-impfpass/).
7. eHealth Swiss. eImpfdossier (eVACDOC), CDA-CH-VACD (specification), 2018. (http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:CDA-CH-VACD_(specification)).
8. The Canadian Vaccine Catalogue. CANImmunize, 2019. (https://cvc.canimmunize.ca/en/home).
9. Texas Department of State Health Services. ImmTrac2 Registry. (https://www.dshs.texas.gov/immunize/immtrac/default.shtm).
10. Centers for Disease Control and Prevention. Survey of State Immunization Information System Legislation. (https://www2a.cdc.gov/vaccines/iis/iissurvey/legislation-survey.asp).
11. Centers for Disease Control an Prevention/NCIRD. HL7 Version 2.5.1 Implementation Guide: Immunization Messaging, 2014.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization Information Systems, Two-Dimensional (2D) Vaccine Barcodes. (Accessed July 4, 2019, at https://www.cdc.gov/vaccines/programs/iis/2d-vaccine-barcodes/index.html).