Verlaufsbericht der PBA über ein Herzinsuffizienzmonitoring mittels externer Geräte

Fallbeschreibung

Nachdem das Programm über ca. 6 Monate erfolgreich gelaufen ist, ohne dass es zu einer weiteren kardialen Dekompensation bei Frau Anders gekommen ist, plant Frau Anders einen längeren Besuch bei Familienmitgliedern in einem anderen Teil Deutschlands. Um auch vor Ort die aktuellen Informationen zur Behandlung zur Verfügung zu haben und diese im Falle von gesundheitlichen Problemen weiterbehandelnden ÄrztInnen anzeigen zu lassen schlägt die Hausärztin der Patientin in einem Gespräch am 02.02.2022 vor, ein MIO zum Telemedizinischen Monitoring in der ePA von Frau Anders zu hinterlegen. Frau Anders gefällt dieser Vorschlag, zumal sie bereits aktiv ihre ePA nutzt und eine vollumfängliche Zugriffsberechtigung für Frau Dr. Yilmaz bereits besteht.

Frau Dr. Ylmaz nimmt zunächst alle wichtigen administrativen Daten der Patientin im MIO auf: Versichertennummer (A123456789), Vollständiger Name (Karin Anders), Adresse (Potsdamer Platz 19, 10117 Berlin), Geburtsdatum (31.12.1975) und Geschlecht (weiblich).

Zur bekannten Anamnese der kardialen Grunderkrankung erfasst die Hausärztin folgendes: "Chronische Herzinsuffizienz mit rezidivierenden Dekompensationen, zuletzt 10/2020 und 05/2021" und ergänzt den aus dem telemedizinischen Monitoring zuletzt übermittelten Status wie folgt: "Seit Beginn des telemedizinischen Monitorings keine Hospitalisierung aufgrund kardialer Dekompensation." Zudem werden die bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren eingetragen (Bluthochdruck, Nikotinabusus und positive Familienamnese). Zur Sozialanamnese wird dokumentiert, dass Frau Anders verwitwet und allein lebend ist sowie Untertsützung durch einen ambulanten Pflegedienst erhält. Darüber hinaus wurde bei Frau Anders bereits im Juli 2013 eine Stentimplantation der LCA aufgrund einer koronaren Herzkrankheit (Zwei-Gefäß-Erkrankung) durchgeführt, die Frau Dr. Ylmaz ebenfalls in das MIO übernimmt.

Des Weiteren trägt die Hausärztin die relevanten Diagnosen ein: Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichterer Belastung (I50.13 G), Koronare Herzkrankheit: Zwei-Gefäß-Erkrankung (I25.12 G) sowie Arterielle Hypertonie (I10.90 G). Und auch die aktuelle Medikation wird selbstverständlich aufgenommen: ASS 100 mg (1-0-0-0), Metoprolol 47,5 mg (1-0-1-0), Ramipril 5 mg (1-0-0-0), Torasemid 5 mg (1-1/2-0-0), Simvastatin 40 mg (0-0-1-0). Zuletzt wurde die Torasemid-Dosis durch das begleitende TMZ erhöht und durch folgende Empfehlung ergänzt: "Torasemiddosis ggf. gewichts- und symptomadaptiert weiter anpassen."

Darüber hinaus wird das aktuelle Körpergewicht von Frau Anders übernommen (76 Kg), sowie die zuletzt erfassten Blutdruck- und Herzfrequenzwerte (135/85 mm Hg, 65/min). Außerdem wird das zuletzt geschriebene EKG als Anhang in das MIO aufgenommen mit einer entsprechenden Beurteilung: "Durchgehender SR mit unauffälligem Frequenzspektrum und wenigen SVES und VES". Dazu wurde folgender Befund übermittelt: "Belastungsdyspnoe durchgehend NYHA III, Angabe von leichten Ödemen, subjektives Befinden durchgehend gut".

Nicht zuletzt übernimmt die Hausärztin eine Notiz des TMZ zum bisherigen Verlauf: "In dem genannten Zeitraum verlief das telemedizinische Monitoring ohne nennenswerte Ereignisse. Die Blutdruckeinstellung ist adäquat, der Gewichtsverlauf leicht steigend. Die diuretische Medikation wurde leicht erhöht.". Das geplante Telefonat am 15.02.2022 zwischen dem TMZ und der Patientin wird ebenfalls in das MIO aufgenommen.

Bevor das MIO in die ePA hochgeladen werden kann, trägt Frau Dr. Ylmaz noch die erforderlichen administrativen Daten über das TMZ ein: Kardiologisches MVZ Potsdamer Platz, Potsdamer Platz 17, 10117 Berlin (Tel.: 030 123 5678).

Zum Schluss trägt Frau Dr. Ylmaz noch die eigenen administrativen Daten ein (Fachärztin für Allgemeinmedizin, ANR: 123456789, tätig in der Hausarztpraxis Postdamer Platz, Potsdamer Platz 17, 10117 Berlin, Tel.: 030 123 1234), signiert das MIO mit ihrer QES und lädt dieses in die ePA von Frau Anders hoch.