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Schlüssel

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Zielsetzung

...

Das folgende Fallbeispiel soll einen kompletten Überleitungsbogen abbilden. Alle Pflichtangaben sind vorhanden. Die technische Umsetzung der Inhalte aus dem Beispiel (s. LINK FHIR Umsetzung Beispiel 1 FHIR®) wurde validiert und ist technisch einwandfrei.

...

Hinweis

Das Fallbeispiel ist fiktiv. Alle Personen, Orte, Organisationen und weiteren Daten sind frei erfunden.

Überblick

Herr Dr. Yilmaz, 83 84 Jahre, mit den Diagnosen Alzheimer-Demenz und Bluthockdruck, Pflegegrad 3, soll von zu hauseHause, wo er aktuell von einem ambulanten Pflegedienst und seiner Tochter versorgt wird, in ein Pflegeheim kommen.

Beschreibung

...

Hr. Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren vom ambulanten Pflegedienst "Care for Livemio42-Süd" versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben, vorher hat . Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste.

Morgens und abends kommt eine Pflegekraft Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und dem beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme, . Dienstag- und Donnerstagvormittag duscht HrFreitagvormittag erhält Herr Dr. Yilmaz mit UnterstützungHilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden und , bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm dabei beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft.

Herr Dr. Yilmaz ist gläubiger Muslim, aus . Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Teil Bestandteil seines Tagesablaufs ist. Außerdem

Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern, sollte . Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Dr. Yilmaz sehen kann.

In den letzten Woche verschlechtert Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herr Dr. Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Auch ist sein Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört, die . Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. Auch So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt , sowie berichtetund mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen.

An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in die seine Wohnung zu gehen, da . Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert, zusammen . Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heim bringenheimbringen.

Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Angst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt , nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft, . Außerdem hat er hat sich auch beim dem Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt.

Auch hat Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegekraft Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für eine einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.

Mapping auf das

...

Informationsmodell

Organisatorisches und Soziales

1.1 PatientIn

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag

1.1.1 Identifikator-Auswahl

1.1.1.4 VersichertenID_GKV

B123456789
1.1.2 Name1.1.2.1.4 TitelDr.
1.1.2.1.5 NachnameYilmaz
1.1.2.1.6 VornameMehmet

1.1.3 Wohnsitz

1.1.3.1.3 StraẞeLilienweg
1.1.3.1.4 OrtMusterstadt
1.1.3.1.5 Hausnummer38
1.1.3.1.6 Postleitzahl27961
1.1.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode

Deutschland

1.1.4 Aktueller Aufenthaltsort1.1.4.1 Status Aufenthaltsort

Aufenthaltsort wie Anschrift des Wohnsitzes

1.1.4.4.1.1 Wohnverhältnis Code

alleinlebend

1.1.4.4.2 Freitext KommentarAlleine Wohnen ist nicht mehr möglich, vor allem, da der Patient die Wohnung schon einige Male verlassen hat und nicht mehr zurück fand.
-1.1.5 Administratives Geschlecht

Männlich

-1.1.6 Geburtsdatum31.12.1937
1.1.7 Kontaktdaten1.1.7.1 Kontaktkanal

Telefon

1.1.7.2 Wert123/839475843
1.1.8 Sprachen1.1.8 Sprachen

Deutsch (Deutschland)

Türkisch


1.2 Entsendende Einrichtung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
-1.2.4 NameAmbulanter Pflegedienst mio42-Süd
-1.2.1 Typ

Ambulanter Pflegedienst

1.2.3.1 Straẞenanschrift1.2.3.1.3 StraẞeRosenallee
1.2.3.1.4 OrtMusterstadt
1.2.3.1.5 Hausnummer4
1.2.3.1.6 Postleitzahl27961
1.2.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode

Deutschland

1.2.5 Kontaktdaten1.2.5.1 Kontaktkanal

Telefon

1.2.5.2 Wert020/74836574


 1.3 Empfangende Einrichtung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
- 1.3.4 NameStationäre Langzeitpflege Haus mio42
-1.3.1 Typ

Stationäre Langzeitpflege

1.3.3.1 Straẞenanschrift1.3.3.1.3 StraẞeKastanienallee
1.3.3.1.4 OrtMusterstadt
1.3.3.1.5 Hausnummer12
1.3.3.1.6 Postleitzahl27555
1.3.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode

Deutschland

1.3.5 Kontaktdaten1.3.5.1 Kontaktkanal

Telefon

1.3.5.2 Wert020/85947032



1.4 Kontakt- und behandelnde Personen

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag

1.4.1.1 Behandelnde Person

1.4.1.1.1.3 ANR123146567-
1.4.1.1.1.4 Identifikator für Pflegefachpersonen-685772411
1.4.1.1.2.1.4 Titel

Dr. med.


-
1.4.1.1.2.1.5 Nachname

Musterarzt

Musterpfleger
1.4.1.1.2.1.6 Vorname

Max

Michael
 1.4.1.1.5 Funktionsbezeichnung

FA Allgemeinmedizin

Pflegefachmann/-frau
1.4.1.2 Einrichtung 1.4.1.2.4 NameAllgemeinmedizinische Praxis Max MusterarztAmbulanter Pflegdienst Mio42-Süd
1.4.1.2.1 Typ

Anderer Einrichtungstyp

Ambulanter Pflegedienst
1.4.1.2.3.1.3 Straẞe

Geranienweg

Rosenallee
 1.4.1.2.3.1.4 OrtMusterstadtMusterstadt
 1.4.1.2.3.1.5 Hausnummer

6

4
1.4.1.2.3.1.6 Postleitzahl

27111

27961
1.4.1.2.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode

Deutschland

Deutschland
1.4.1.2.5.1 KontaktkanalTelefonTelefon
1.4.1.2.5.2 Wert123/93845677020/74836574


1.4.2.1 Kontaktperson		1.4.2.1.1 Rolle

nächste verwandte Person, Bevollmächtigte Person


1.4.2.1.2.5 NachnameSchmidt
1.4.2.1.2.6 VornameFatima
1.4.2.1.3.2.3 StraẞePlatanendamm
1.4.2.1.3.2.4 OrtDeuerstadt
1.4.2.1.3.2.5 Hausnummer1
1.4.2.1.3.2.6 Postleitzahl12345
1.4.2.1.3.2.7 Land/WohnsitzländercodeDeutschland
1.4.2.1.4.1 Kontaktkanal

Telefon


1.4.2.1.4.2 Wert020/34633332


1.5 Pflegegrad

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag
1.5.1 Beantragungsstatus1.5.1.2 Antragsstatus PflegegradBeantragung mit Pflegegradzuweisung abgeschlossenBeantragung mit Pflegegradzuweisung abgeschlossen
1.5.2 Pflegegrad1.5.2.1 Pflegegrad Code

Pflegegrad 3

Pflegegrad 1
1.5.2.2 Pflegegradstatus

bewilligt

bewilligt
1.5.3 Gültigkeitszeitraum1.5.3.1 Beginn
  1. Dezember 2021
  1. Februar 2019
1.5.3.2 Ende-30. November 2021



1.6 Grad der Behinderung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag
-1.6.1 Grad der Behinderung vorhanden

Ein Behinderungsgrad ist nicht vorhanden.




1.7 Pflege durch An- oder Zugehörige

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
-1.7.1 Möglichkeit der Pflege durch An- oder Zugehörige

Pflege durch Angehörige nicht möglich

-1.7.2 Freitext KommentarBisher hat die Tochter den Vater mit versorgt. Dies ist jetzt nicht mehr möglich.
-1.7.3 KontaktpersonReferenz auf die Tochter


1.10 Zuzahlungsbefreiung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
-1.10 Zuzahlungsbefreiung

nein



1.12 Persönliche Erklärungen/gesetzliche Betreuung

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
1.12.1 Persönliche Erklärungen1.12.1.1 Vorhandensein Persönlicher ErklärungenPersönliche Erklärung vorhanden
1.12.1.2 Bevollmächtigte PersonReferenz auf Tochter Fatima Schmidt
1.12.2 Gesetzliche Betreuung1.12.2.1 Information über gesetzliche Betreuung

Gesetzliche Betreuung liegt nicht vor



Pflegerische Informationsbausteine:

2.1 Probleme

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2.1.1 Vorliegen von Problemen

Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
-

2.1.1 Vorliegen von Problemen

Probleme liegen vor.

2.1.2 Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle)

Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag
2.1.2.1 Informationsquelle2.1.2.1.1 FreitextArztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max MusterarztArztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt
2.1.2.1.2.1 Name des ePA-DokumentesArztbrief-upload.pdfArztbrief-upload.pdf
2.1.2.1.2.2 URI des ePA-Dokumentshttps://reference_epa.de/0457239457823904857https://reference_epa.de/0457239457823904857
2.1.2.2 Code/Bezeichnung2.1.2.2.1.1.1 Vollständiger Diagnosecode

Anker
Demenz
Demenz
Code:

F00.1

Displayname:

Alzheimer Demenz

Anker
Hypertonie
Hypertonie
Displayname:

Benigne essentielle Hypertonie

Code:

I10.0

2.1.2.2.1.1.5 Diagnosesicherheit

gesicherte Diagnose

gesicherte Diagnose

-2.1.2.3 Klinischer Status

Aktiv

Aktiv

-2.1.2.9 Behandelnde PersonReferenz auf Max Dr. med. MusterarztReferenz auf Dr. med. Max Musterarzt

2.1.3 Pflegeproblem/Pflegediagnose


2.1.3.1.1.2 Code aus anderem Code-System

Pflegerische Informationsbausteine:

...

(davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)

...

2.1.3.2 (Zusätzliche) Beschreibung2.1.3.2 (Zusätzliche) Beschreibung2.1.3.3 Anlass

...

/Ursache

...


Wiedergabename

Code

...

Code

...

-System



1

Mangel an Wissen über Medikation

10025975

ICNP release 2019

-

--

2verzerrter Denkprozess

10000669

ICNP release 2019

-

Referenz auf Medizinische Diagnose:

...

“Alzheimer Demenz”

3

Blutdruckveränderung

10022954

ICNP release 2019

-

Referenz auf Medizinische Diagnose: “Hypertonie”

4

...

beeinträchtigter Schlaf

...

10012929

...

ICNP release 2019

...

körperliche Unruhe / Agitation

10025705

ICNP release 2019

-

-

...

5beeinträchtigter Schlaf

10012929

ICNP release 2019

...

-

-

6beeinträchtige Fähigkeit sich zu kleiden

10027578

ICNP release 2019

...

-

-

7

beeinträchtigte Fähigkeit der Nahrungszubereitung

10029650


ICNP release 2019

Herr Dr. Yilmaz ist prinzipiell in der Lage, unter Anweisung Essen zuzubereiten. Herr Dr. Yilmaz vergisst manchmal, den Prozess des Essenszubereitung zu beenden, z. B. macht den Herd an

...

und kocht dann nicht.

-

...

8

beeinträchtigte Haushaltsführung

10000925

ICNP release 2019

Die Betreuungskraft putzt einmal in der Woche die Wohnung.

...

-

9

Risiko des Weglaufens

10027411

ICNP release 2019

...


-

10

beeinträchtigte Fähigkeit Körperpflege durchzuführen

10000987

ICNP release 2019

...

Körperpflege kann grundsätzlich

...

selbstständig durchgeführt werden, braucht aber für die Ausführung in der richtigen Reihenfolge Anleitung.

...

-

11

gestörte Trauerreaktion

10001183

ICNP release 2019

Vermisst seine Frau, versteht nicht, dass sie gestorben ist.

-


2.2 Risiken

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Kontext im Informationsmodell

Element im Informationsmodell

Eintrag

-2.2.1 Vorliegen von Risiken

Es liegen Risiken vor.

2.2.2.1 Code/Bezeichnung des Risikos 2.2.2.1.1.1 SNOMED CT®-Code

Hinlaufgefährdung

-2.2.2.2 Anlass/UrsacheReferenz auf Diagnose "Alzheimer Demenz"



2.3 Schmerzsymptomatik

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Element im Informationsmodell

Eintrag

2.3.1 Vorliegen einer Schmerzsymptomatik

Eine Schmerzsymptomatik liegt nicht vor.



2.4 Ernährung

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Kontext im Informationsmodell

Element im Informationsmodell

Eintrag

-2.4.1 Vorliegen von Hinweisen zur Ernährung

Hinweise zur Ernährung liegen vor.

2.4.2.2 Hinweis zur Kostform Code/Bezeichnung2.4.2.2.2.1 SNOMED CT®-Code

Schweinefleischfreie Kost



2.5 Notwendigkeit der räumlichen Isolation

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Kontext im Informationsmodell

Element im Informationsmodell

Eintrag

-2.5.1 Räumliche Isolation notwendig

Eine räumliche Isolation ist nicht notwendig.



 2.6 Funktionsbeurteilungen

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Kontext  im InformationsmodellElement  im InformationsmodellEintrag
-2.6.1 Vorliegen einer Funktionseinschränkung

Eine Funktionseinschränkung liegt vor. 



2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel

Kontext  im InformationsmodellElement  im InformationsmodellEintrag

2.6.2.1 Aufstehen und Gehen

2.6.2.1.1 Datum der Beurteilung1.1.2022
2.6.2.1.2 Ergebnis15

Anker
Aufsetzen
Aufsetzen
2.6.2.2 Aufsetzen und Umsetzen

2.6.2.2.1 Datum der Beurteilung1.1.2022
2.6.2.2.2 Ergebnis15

Anker
Toilettenbenutzung
Toilettenbenutzung
2.6.2.3 Toilettenbenutzung

 2.6.2.3.1 Datum der Beurteilung1.1.2022
2.6.2.3.2 Ergebnis5

Anker
Harnkontrolle
Harnkontrolle
2.6.2.4 Harnkontrolle

2.6.2.4.1 Datum der Beurteilung1.1.2022
2.6.2.4.2 Ergebnis10

Anker
Stuhlkontrolle
Stuhlkontrolle
2.6.2.5 Stuhlkontrolle

2.6.2.5.1 Datum der Beurteilung1.1.2022
2.6.2.5.2 Ergebnis10

Anker
Treppensteigen
Treppensteigen
2.6.2.6 Treppensteigen

2.6.2.6.1 Datum der Beurteilung1.1.2022
2.6.2.6.2 Ergebnis10

Anker
Ankleiden
Ankleiden
2.6.2.7 An- und Auskleiden

2.6.2.7.1 Datum der Beurteilung1.1.2022
2.6.2.7.2 Ergebnis5

Anker
Essen
Essen
2.6.2.8 Essen

2.6.2.8.1 Datum der Beurteilung1.1.2022
2.6.2.8.2 Ergebnis10

Anker
Baden
Baden
2.6.2.9 Baden/Duschen

2.6.2.9.1 Datum der Beurteilung1.1.2022
2.6.2.9.2 Ergebnis0

Anker
Waschen
Waschen
2.6.2.10 Sich Waschen

2.6.2.10.1 Datum der Beurteilung1.1.2022
2.6.2.10.2 Ergebnis0

 2.6.3 Barthel Index Assessment

Element im InformationsmodellEintrag
2.6.3.1 Datum1.1.2022
2.6.3.2 Aufstehen und GehenReferenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.3 Aufsetzen und UmsetzenReferenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.4 ToilettenbenutzungReferenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.5 HarnkontrolleReferenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.6 StuhlkontrolleReferenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.7 TreppensteigenReferenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.8 An- und AuskleidenReferenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.9 EssenReferenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.10 Baden/DuschenReferenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.11 Sich WaschenReferenz auf entsprechendes Element aus 2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel
2.6.3.12 Wert80



2.7 Medizinprodukte

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Element im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag
2.7.1 Relevante Informationen zu Medizinprodukten

Relevante Informationen zu Medizinprodukten liegen nicht vor.




2.8 Allergien und Unverträglichkeiten

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Element im InformationsmodellEintrag
2.8.1 Vorliegen relevanter Allergien/Unverträglichkeiten

Relevante Allergien oder Unverträglichkeiten liegen nicht vor.



2.9 Medikationsplan

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintragWeiterer Eintrag
-2.9.1 Information zur Einnahme von Medikamenten

Medikation liegt vor.

-
2.9.2 Informationsquelle2.9.2.1 FreitextArztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt-
2.9.2.2.1 Name des ePA-Dokumentes

Arztbrief-upload.pdf

-
2.9.2.2.2 URI des ePA-Dokuments

https://reference_epa.de/0457239457823904857

-
2.9.3 Medikationseintrag2.9.3.1.1 Typ

Fertigarzneimittel

-
2.9.3.

...

1.2 Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung2.9.3.1.2.1.1 PZN00766759-
2.9.3.1.2.2 Freitext Bezeichnung

RAMIPRIL-1A Pharma 5 mg Tabletten

-
 2.9.3.1.3 Darreichungsform: Code/Bezeichnung2.9.3.1.3.1.3 KBV Darreichungsform

Tabletten

-
 2.9.3.1.5.2 Bestandteil Code/Bezeichnung2.9.3.1.5.2.1.2 SNOMED-CT386872004 |Ramipril (substance)|-
 2.9.3.1.5.3 Menge/Stärke2.9.3.1.5.3.1 Anzahl/Menge5-
2.9.3.1.5.3.2.1 Einheit Codemg-
2.9.3.1.5.3.3 Anzahl/Menge der Bezugsgröẞe1-
2.9.3.1.5.3.4.2 Einheit Bezugsgröẞe FreitextTablette-
2.9.3 Medikationseintrag2.9.3.3 VerabreichungMedikamente müssen verabreicht werden-
2.9.3.4.2.1 Dosierschema strukturiert2.9.3.4.2.1.1 Zeitpunktmorgensabends
2.9.3.4.2.1.2 Menge11
 2.9.3.5 Verabreichungsweg: Code/Bezeichnung2.9.3.5.2.1 SNOMED CT®-Codeoral-
2.9.3 Medikationseintrag2.9.3.6 Anlass/UrsacheReferenz auf Diagnose "Benigne essentielle Hypertonie"-
2.9.3.7 Behandelnde Person / EinrichtungReferenz auf Max Musterarzt-


2.10 Orientierung/Psyche

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
2.10 Orientierung/Psyche2.10.1 Bewusstseinslage

keine Bewusstseinsminderung oder -steigerung

2.10.2.1 Orientierung zur Zeit

Orientierung zur Zeit teilweise vorhanden

2.10.2.2 Orientierung zum Ort

Orientierung zum Ort teilweise vorhanden

2.10.2.3 Orientierung zur Person

Orientierung zur Person voll vorhanden

2.10.2.4 Orientierung zur Situation

Orientierung zur Situation teilweise vorhanden


2.11 Vitalzeichen und Körpermaẞe

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
2.11.1 Körpergewicht2.11.1.1.1 LOINC Code

Körpergewicht

2.11.1.1.2 SNOMED-CT CodeKörpergewicht
2.11.1.2 DatenerhebungKörpergewicht gemessen
2.11.1.4.1 Einheitkg
2.11.1.4.2 Wert70
2.11.1.5 Zeitpunkt der Messung1.1.2022
2.11.2 Körperlänge/ Körpergröẞe 2.11.2.1.1 LOINC CodeKörperlänge/Körpergröße
2.11.2.1.2 SNOMED-CT CodeKörperlänge/Körpergröße
2.11.2.3.1 Einheitcm
2.11.2.3.2 Wert 2.11.2.3.2 Wert170
2.11.2.4 Zeitpunkt der Messung1.1.2022
2.11.3 Körpertemperatur2.11.3.1.1 LOINC CodeKörpertemperatur
2.11.3.1.2 SNOMED-CT CodeKörperkerntemperatur gemessen am Trommelfell
2.11.3.2.1 Einheit°C
2.11.3.2.2 Wert36,5
2.11.3.3 Zeitpunkt der Messung1.1.2022
2.11.4 Blutdruck2.11.4.1.1 LOINC CodeBlutdruck
 2.11.4.1.2 SNOMED-CT CodeBlutdruck
2.11.4.2.1.1 LOINC Codesystolischer Blutdruck
2.11.4.2.1.2 SNOMED-CT Codesystolischer Blutdruck
2.11.4.2.2.1 EinheitmmHg
2.11.4.2.2.2 Systolischer Blutdruckwert135
2.11.4.3.1.1 LOINC Codediastolischer Blutdruck
2.11.4.3.1.2 SNOMED-CT Codediastolischer Blutdruck
2.11.4.3.2.1 EinheitmmHg
2.11.4.3.2.2 Diastolischer Blutdruckwert85
2.11.4.5 Zeitpunkt der Messung1.1.2022
 2.11.6 Atemfrequenz 2.11.6.1.1 LOINC CodeAtemfrequenz
2.11.6.1.2 SNOMED-CT CodeAtemfrequenz
2.11.6.2.1 Einheit1/Minute
2.11.6.2.2 Wert16
2.11.6.3 Zeitpunkt der Messung1.1.2022
 2.11.7 Herzfrequenz2.11.7.1.1 LOINC CodeHerzfrequenz
2.11.7.1.2 SNOMED-CT CodeHerzfrequenz
2.11.7.2.1 Einheit1/Minute
2.11.7.2.2 Wert80
2.11.7.3 Zeitpunkt der Messung1.1.2022



2.13 Pflegerische Maẞnahme

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2.13.1.1.2 SNOMED CT®-Code

...

(davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)

Code/Bezeichnung

-

...


WiedergabenameCode

...

Code

...

-System 2.13.1.2 Pflegerische Maẞnahme Freitext

...

1

verabreichen von Tabletten und Lösungen


10001804

ICNP release 2019

-
2

...

anbieten emotionaler Unterstützung

10027051

ICNP release 2019

-
3

anbieten sozialer Unterstützung


10027046

ICNP release 2019

-
4

assistieren bei der Benutzung der Toilette

10023531

ICNP release 2019

-
5

assistieren beim Waschen des eigenen Körpers


10051442

ICNP release 2019

-
6

schützen des religiösen Glaubens

10026381

ICNP release 2019

-
7

unterstützen von spirituellen Ritualen


10024591

ICNP release 2019

-
8

überwachen der Nahrungsaufnahme


10036614

ICNP release 2019

-
9

überwachen der Flüssigkeitsaufnahme


10035303

ICNP release 2019

-
10

fördern des Schlafs

10050949

ICNP release 2019

-
11

überwachen des Blutdrucks

10032052

ICNP release 2019

-
12

überwachen des neurologischen Status

10035326

ICNP release 2019

-
13

messen des

...

Blutdrucks

10031996

ICNP release 2019

-
14

Wandering control management (procedure)

408898000

SNOMED CT release 31.07.2021

-
15

beurteilen des Schlafs

10036764

ICNP release 2019

-
16---Hilfe bei der Haushaltsführung

...

: Aufräumen, Putzen, Lüften, Wäsche waschen, Bett beziehen

...

usw.


2.16 Freiheitsentziehende Maẞnahmen

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Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
-2.16.1 Freiheitsentziehende Maẞnahmen notwendig

Freiheitsentziehende Maßnahmen sind nicht notwendig.

2.16.2 Informationsquelle2.16.2.1 FreitextEs liegen keine Anordnungen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen vor.


2.18 Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung

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Element im InformationsmodellEintrag

 2.18 Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung

Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren von uns versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben. Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste. Morgens und abends kommt eine Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme. Dienstag- und Freitagvormittag erhält Herr Dr. Yilmaz Hilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden, bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft. Herr Dr. Yilmaz ist gläubiger Muslim. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Bestandteil seines Tagesablaufs ist. Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern. Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Dr. Yilmaz sehen kann. In den letzten Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herrn Dr. Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört. Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt und mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen. An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in seine Wohnung zu gehen. Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert. Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heimbringen. Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft. Außerdem hat er sich beim Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt. Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.


2.19 Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten

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Element im InformationsmodellEintrag
2.19 Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten0


2.25 Patientenwunsch

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Element im InformationsmodellEintrag
2.25.1.2 FreitextEssen und Tagesablauf müssen sich nach den Geboten des Islams richten. Die regelmäßige Struktur des Gebets hat positive Auswirkung auf den Zustand des Patienten und hilft dabei, die übrigen Alltagshandlungen zu bewältigen. Bitte bei Fragen mit Tochter Frau Fatima Schmidt Kontakt aufnehmen.