Seitenhistorie
Zielsetzung
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Das folgende Fallbeispiel soll einen kompletten Überleitungsbogen abbilden. Alle Pflichtangaben sind vorhanden. Die technische Umsetzung der Inhalte aus dem Beispiel (s. LINK FHIR Umsetzung Beispiel 1 FHIR®) wurde validiert und ist technisch einwandfrei.
Hinweis
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Das Fallbeispiel ist fiktiv. Alle Personen, Orte, Organisationen und weiteren Daten sind frei erfunden.
Überblick
Herr Dr. Yilmaz, 83 84 Jahre, mit den Diagnosen Alzheimer-Demenz und Bluthockdruck, Pflegegrad 3, soll von zu hauseHause, wo er aktuell von einem ambulanten Pflegedienst und seiner Tochter versorgt wird, in ein Pflegeheim kommen.
Beschreibung
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Hr. Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren vom ambulanten Pflegedienst "Care for Livemio42-Süd" versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben, vorher hat . Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste.
Morgens und abends kommt eine Pflegekraft Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und dem beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme, . Dienstag- und Donnerstagvormittag duscht HrFreitagvormittag erhält Herr Dr. Yilmaz mit UnterstützungHilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden und , bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm dabei beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft.
Herr Dr. Yilmaz ist gläubiger Muslim, aus . Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Teil Bestandteil seines Tagesablaufs ist. Außerdem
Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern, sollte . Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Dr. Yilmaz sehen kann.
In den letzten Woche verschlechtert Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herr Dr. Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Auch ist sein Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört, die . Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. Auch So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt , sowie berichtetund mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen.
An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in die seine Wohnung zu gehen, da . Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert, zusammen . Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heim bringenheimbringen.
Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Angst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt , nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft, . Außerdem hat er hat sich auch beim dem Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt.
Auch hat Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegekraft Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für eine einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.
Mapping auf das Informationsmodell
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Organisatorisches und Soziales
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Deutschland
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alleinlebend
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Männlich
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Telefon
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Deutschland
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Telefon
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Stationäre Langzeitpflege
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Deutschland
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1.4 Kontakt- und behandelnde Personen
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Telefon
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Dr. med
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Musterarzt
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Max
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FA Allgemeinmedizin
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Bevollmächtigte Person
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.7 Pflege durch An- oder Zugehörige
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nein
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1.12 Persönliche Erklärungen/gesetzliche Betreuung
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Pflegerische Informationsbausteine:
(Für eine optimale Darstellung wurden die einzelnen Abschnitte getrennt; die Art und Weise, wie ein Abschnitt dargestellt wird, ist auf den Inhalt angepasst, damit die Übersichtlichkeit gewahrt wird.
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Code/Bezeichnung / Code
(davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)
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Code: Displayname
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Code: Code
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Code: Codesystem
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Mangel an Wissen über Medikation
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10025975
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ICNP release 2019
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verzerrter Denkprozess
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10000669
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ICNP release 2019
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Referenz auf Medizinische Diagnose: “Demenz”
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Blutdruckveränderung
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10022954
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ICNP release 2019
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Referenz auf Medizinische Diagnose: “Hypertonie”
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beeinträchtigter Schlaf
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10012929
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ICNP release 2019
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körperliche Unruhe / Agitation
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10025705
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ICNP release 2019
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beeinträchtigter Schlaf
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10012929
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ICNP release 2019
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beeinträchtige Fähigkeit sich zu kleiden
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10027578
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ICNP release 2019
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beeinträchtigte Fähigkeit der Nahrungszubereitung
10029650
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ICNP release 2019
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Herr Dr. Yilmaz ist prinzipiell in der Lage, unter Anweisung Essen zuzubereiten. Herr Dr. Yilmaz vergisst manchmal, den Prozess des Essenszubereitung zu beenden, z.B. macht den Herd an und kocht dann nicht.
2.1.3 Pflegeproblem/Pflegediagnose
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2.5 Notwendigkeit der räumlichen Isolation
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2.8 Allergien und Unverträglichkeiten
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2.11 Vitalzeichen und Körpermaẞe
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2.16 Freiheitsentziehende Maẞnahmen
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2.18 Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung
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2.19 Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten
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beeinträchtigte Haushaltsführung
10000925
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ICNP release 2019
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Die Betreuungskraft putzt einmal in der Woche die Wohnung.
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Risiko des Weglaufens
10027411
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ICNP release 2019
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beeinträchtigte Fähigkeit Körperpflege durchzuführen
10000987
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ICNP release 2019
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Körpepflege kann grundsätzlich selbsständig durcheführt werden, braucht aber für die Ausführung in der richtigen Reihenfolge Anleitung.
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gestörte Trauerreaktion
10001183
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ICNP release 2019
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Vermisst seine Frau, versteht nicht, dass sie gestorben ist.
2.13 Pflegerische Maẞnahme, Phase I
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Code/Bezeichnung
(davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)
Code/Bezeichnung
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verabreichen von Tabletten und Lösungen
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10001804
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ICNP release 2019
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anbieten emotionaler Unterstützung
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10027051
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ICNP release 2019
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anbieten sozialer Unterstützung
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10027046
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ICNP release 2019
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assistieren bei der Benutzung der Toilette
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10023531
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ICNP release 2019
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assistieren beim Waschen des eigenen Körpers
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10051442
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ICNP release 2019
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schützen des religiösen Glaubens
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10026381
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ICNP release 2019
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unterstützen von spirituellen Ritualen
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10024591
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ICNP release 2019
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überwachen der Nahrungsaufnahme
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10036614
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ICNP release 2019
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überwachen der Flüssigkeitsaufnahme
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10035303
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ICNP release 2019
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fördern des Schlafs
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10050949
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ICNP release 2019
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überwachen des Blutdrucks
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10032052
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ICNP release 2019
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überwachen des neurologischen Status
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10035326
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ICNP release 2019
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messen des Blutdruck
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10031996
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ICNP release 2019
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Wandering control management (procedure)
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408898000
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SNOMED CT release 31.07.2021
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beurteilen des Schlafs
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10036764
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ICNP release 2019
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