Im Arztbrief Plus (<span class="nobr"><a href="https://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:Arztbrief_Plus" class="external-link" rel="nofollow">https://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:Arztbrief_Plus^{<img class="rendericon" src="/images/icons/linkext7.gif" height="7" width="7" align="absmiddle" alt="" border="0"/>}</a></span>) sind noch folgende medizinische Inhalte angegeben:

• Medikation bei Entlassung
• verabreichte Medikation während des Aufenthalts
• Entlassungsdiagnosen
• Verabreichte Impfungen
• Heil- und Hilfsmittel (nicht nur Implantate)
• Laborergebnisse
  Als Organisation, die diese Spezifikation herausgegeben haben, bitten wir intensiv zu prüfen, inwieweit diese Informationsitems übernommen werden sollen.

unwichtiges zB Uhrzeit oder Einverständnis sollte (natürlich) verpflichtend weggelassen werden.
Dafür gehört wichtiges wie Diagnosen, verlauf, Medikamentenplan , Anamnese in den Entlassbrief.
Geburtsdatum des Patienten ebenfalls notwendigerweise, damit der Pat. vom Praxissystem zugeordnet werden kann

Positiv ist die angestrebte Datensparsamkeit bei dem Entlassbrief. Obligate Einträge fokussieren jedoch sehr auf das Qualitätsmanagment im stationären Bereich (exempl Kontakt Entlassmanagment). Die Bedürfnisse und Bedarfe der Einweisenden im Bereich QM (exempl. Einweisungsdiagnose/Aufnahmegrund) werden dagegen nachrangig behandelt. Die Freiwilligkeit von Angaben, bspw. zu Medikationsplänen und durchgeführten Untersuchungen, begünstigt Überversorgung (durchgeführte "banale" Untersuchungen, wie bspw. ein Rö-Tho werden nicht dokumentiert und ggf im ambulanten Bereich wiederholt) und der Patient:innensicherheit (Implantate, Allergien etc. ). Im Fokus eines Entlassungsbriefes sollten Bedürfnisse und Bedarfe der ambulant Weiterbehandelnden stehen - hier sind Nachschärfungen erforderlich.

In der ambulanten Versorgung muss klar erkenntlich sein, wer macht was, wann und aufgrund welcher Entscheidungsbasis

Grund der Einweisung muss verpflichtend sein- nicht immer ist der Hausarzt=Einweiser

KH Entlassung bedeutet, dass der Patient wieder in die ambulante Versorgung zurückgeht und dort die Versorgung gewährleistet ist.
Entlassmedikation mit BMP und Überprüfung der gesicherten Indikation (kein off label) ist verpflichtend. Antikoagulation, Antibiose muss dezidiert aufgeführt werden, welche Dosis wie lange, Indikation.

Die medizinischen Inhalte müssen in nahezu allen Abschnitten des MIOs lediglich in Form von Freitext übermittelt werden.

Wir empfehlen dringend, auch diesen Aspekt noch einmal zu überdenken und an mehr Stellen die Angabe von Informationen in kodierter Form einzufordern. Nur so kann der Entlassbrief auf der empfangenden Seite wirklich sinnvoll genutzt und weiterverarbeitet werden.

Die medizinischen Informationen sind entsprechend §9 des Rahmenvertrags Entlassmanagement in den verschiedenen Abschnitten befüllbar, jedoch muss lediglich zu den Abschnitten "Entlassungsbefund" und "Weiteres Prozedere und Empfehlungen" auch wirklich Inhalt mitgegeben werden. Neben den Überschriften "Aufnahme", "Anamnese" und "Verlauf", die leer mitgegeben werden können, sind alle weiteren Angaben rein freiwillig.

Wir befürchten, dass dadurch nur sehr wenig Informationen übermittelt werden und empfehlen dringend die Verpflichtung zur Angabe von Inhalten zu überarbeiten und auszuweiten.

Empfangende Persion: Es ist als Hausarzt/Facharzt wichtig zu wissen, welche Ärzte/Fachärzte (? HA?/FA?) den Entlassbrief erhalten, bzw. informiert werden.
PatientIn: Ohne Geburtsdatum ist eine eindeutige Identifikation unmöglich
Aufnahme: Ohne den Aufnahmegrund zu kennen, macht den ganzen Entlassbrief unverständlich medizinisch nicht nachvollziehbar. Der Anlass ist für die Vermeidung einer erneuten Aufnahme notwendig.
Anamnese: 99% der Diagnose ist die Anamnese. Ohne Anmanese ist die Diagnose zu 99% nicht nachvollziehbar.
Verlauf: Ohne Verlauf ist die Behandlung nicht nachvollziehbar. Bei einer erneuten Erkrankung ist die damalige Therapie nicht rekonstruierbar.

In der Minimalversion (wenn nur Verpflichtendes ausgefüllt wird) fehlt sehr viel relevante medizinische Information: zur Anamnese ist nur die Überschrift "Anamnese" verpflichten, ebenso zur Aufnahme und zum Verlauf. Diagnosen basieren auf Freiwilligkeit. Labordaten fehlen, Laborkontrollen, die häufig notwendig und auch empfohlen sind, machen wenig Sinn, wenn die Ausgangswerte nicht vorhanden sind. Wo ist der Medikationsplan in Form des verpflichtend auszustellendem Bundeseinheitlichen Medikationsplan vorgesehen? Die Angabe eines Medikationseintrags ist verpflichtend, aber nicht die Angabe der Entlassmedikation?
Zum Patienten erfahre ich nicht viel außer Name und Vorname, was bei Erwin Müller schon schwierig wird, wenn kein Geburtsdatum dabei steht.
Demgegenüber sind die Angabe zu Fall- und Metadaten verpflichtend, die für die weitere Behandlung und Versorgung wenig Information bieten: was bringt mir das Wissen über Zustimmung zum Entlassmanagement und die Info, dass dieser rudimentale Brief "final" ist.
In dieser Form wird das MIO die Behandlungskontinuität und die Versorgung der Patienten nicht verbessern sondern eher verschlechtern und stellt das Gegenteil eines Entlass"managements" dar.

An welcher Stelle werden relevante Laborbefunde verpflichtend dargestellt?

Ist es sinnvoll, auch mitgegebene Heil- und Hilfsmittel abzubilden? Im Fall, dass keine Versorgung mit entsprechenden Mitteln eingeleitet wurde, sollte transportiert werden, dass Mittel zur Verfügung stehen, um ärztlicher Empfänger:innen zu informieren?

In vielen Systemen existiert bisher eine unstrukturierte Dokumentation von Entlassbriefen als Freitext z.B. in Word. Nur bedingt können die Inhalte strukturiert ausgeleitet werden.

Daraus folgt, dass eine Darstellung als MIO mittels der Inhalte eines Entlassbriefes nicht komplett erfolgen kann, zum Beispiel durch weitere Strukturierungen mittels Überschriften im Brief bzw. bei herausgestellten (prominent dargestellten) Inhalten (Befund, Konsil etc.).

Eine Einbindung des Ursprungsdokuments (z.B. PDF) als Base64 wie im Basis Profil definiert (<span class="nobr"><a href="https://simplifier.net/Base1x0/KBV_PR_Base_DocumentReference" class="external-link" rel="nofollow">https://simplifier.net/Base1x0/KBV_PR_Base_DocumentReference^{<img class="rendericon" src="/images/icons/linkext7.gif" height="7" width="7" align="absmiddle" alt="" border="0"/>}</a></span>) wäre in den meisten Fällen notwendig um den Originalzustand des Dokuments darstellen zu können.

Um die Interoperabilität zu gewährleisten ist die Einbindung einer DocumentReference Bestandssystemen eine Option, trotz unstrukturierter Dokumentation, einen Austausch zu ermöglichen.

Dabei sollte die Einbindung einer DocumentReference kein Ausschlusskriterium für die strukturierte Übermittlung des Entlassbriefes sein, sondern eine Anreicherung um die Inhalte originalgetreu widerzuspiegeln.