KH-Entlassbrief 1.0.0

Der Krankenhaus-Entlassbrief im stationären Entlassmanagement gemäß § 39 Abs. 1a SGB V

Jeder/jede PatientIn erhält nach Abschluss einer stationären Behandlung einen Krankenhaus-Entlassbrief, der einen zentralen Bestandteil des Entlassmanagements darstellt. Er dient als Information über den Krankenhausaufenthalt insbesondere für PatientInnen, einweisende ÄrztInnen, weiterbehandelnde ÄrztInnen, FachärztInnen sowie für Pflege- und Rehabilitationseinrichtungen und stellt damit ein Paradebeispiel für ein sektorübergreifendes Dokument dar.

Der Krankenhaus-Entlassbrief enthält Informationen zum Anlass der Behandlung, diagnostischen Maßnahmen, durchgeführten Eingriffen und therapeutischen Maßnahmen sowie Informationen zum Verlauf. Ebenfalls enthalten sind Informationen zur Medikation sowie zu Maßnahmen und Leistungen, die im Rahmen einer Nachversorgung relevant sind. Ergänzt wird der Krankenhaus-Entlassbrief in der Regel durch versorgungsrelevante Dokumente wie Befunde und Berichte, einen Medikationsplan und einen Pflegeüberleitungsbogen, die mitgegeben bzw. in die elektronische Patientenakte (ePA) eingestellt werden.

Der Krankenhaus-Entlassbrief als MIO

Der Krankenhaus-Entlassbrief wird als medizinisches Informationsobjekt (MIO) umgesetzt, um als standardisiertes Dokument in die ePA nach § 341 SGB V eingestellt werden zu können. Hierdurch wird die Versorgungskontinuität unterstützt, die Souveränität von PatientInnen gestärkt und die Gesundheitsdienstleister werden durch eine einheitliche, praktikable Umsetzung in ihren Dokumentationstätigkeiten entlastet. Weiterhin unterstützt der Krankenhaus-Entlassbrief als MIO

• den sektorenübergreifenden interoperablen Austausch von versorgungsrelevanten Informationen möglichst schnell, vollständig und einheitlich,
• Mehrwertanwendungen (z.B. patientenverständliche Erläuterungen in FdV) durch Strukturierung und semantische Annotation, 
• die Datenübernahme in und aus Primärsystemen inner- und außerhalb des Krankenhauses (administrative Daten, OP-Berichte, PKA, eMP etc.),
• die vereinfachte Kontaktaufnahme zu AnsprechpartnerInnen im Krankenhaus,
• das gezielte (auch automatisierte) Suchen nach versorgungsrelevanten Informationen

Projektziele

In der Erstversion soll ein Krankenhaus-Entlassbrief erstellt werden, der die bestehenden inhaltlichen Strukturen von Krankenhaus-Entlassbriefen aufgreift und den Vorgaben des Rahmenvertrags Entlassmanagement sowie den Anforderungen aus der Praxis genügt. Die Umsetzung des Entlassbriefes als MIO beinhaltet die semantische Annotation von strukturierten Inhalten z.B. mit ICD-10-GM-, LOINC®- oder SNOMED-CT®-Codes und die syntaktische Umsetzung mittels HL7 FHIR®. Strukturierte Inhalte werden für administrative Daten und Metadaten, PatientInnendaten, Diagnosen und Prozeduren und Medikamente unter Berücksichtigung existierender Standards erarbeitet. Die Strukturierung weiterer Bestandteile (z.B. Anamnese) sowie die Berücksichtigung fachgebietsspezifischer Besonderheiten sollen in weiteren Ausbaustufen erfolgen. 

Wo stehen wir?

Das MIO wird als sektorenübergreifendes Dokument in enger Zusammenarbeit zwischen der DKG und der KBV erstellt. Dabei wird ein Expertenkreis bestehend u. a. aus MedizinerInnen und LeiterInnen von Krankenhaus-IT-Abteilungen einbezogen. Eine weitere Stakeholdereinbindung im Zuge eines fachlichen Modellreviews erfolgte im Frühjahr 2022.  

Die Kommentierung der Version 1.0.0 läuft vom 8. November bis zum 19. Dezember 2022. Hier können Sie uns Feedback übermitteln: Phase I - Kommentierung

Stand: November 2022