Anwendung und Anwendergruppen

Anwendung

Erhält eine versicherte Person eine bildgebende Untersuchung, erstellt die untersuchende Person einen Befundbericht. Dieser beschreibt anhand der angefertigten Bilder die gemachten Beobachtungen und beantwortet - soweit dies durch die Aufnahmen möglich ist, die vorgegebene medizinische(n) Fragestellung(en). Der radiologische Befundbericht wird bislang meist in Freitextform erstellt und als DIN A4-Ausdruck bzw. digitalisiert als PDF-Dokument weitergereicht. Künftig soll nach Abschluss der Befundung jeder (Kombinations-)Untersuchung durch das Primärsystem der untersuchenden Person (z. B. Radiologieinformationssystem, Praxisverwaltungssystem, Krankenhausinformationssystem) ein interoperabel nutzbares XDS-Dokument, das MIO Bildbefund, erstellt und in der elektronischen Patientenakte (ePA) zur Verfügung gestellt werden. Die darin in strukturierter Form vorliegenden Daten können von nachfolgend behandelnden Personen, sofern diesen ein Lesezugriff durch die versicherte Person erteilt wurde, als Sekundärdokumentation im Rahmen einer Behandlung genutzt und dabei zugleich in deren Primärdokumentation übernommen werden. Neben dem Einstellen des MIO Bildbefund in die ePA ist auch eine direkte Übermittlung des MIO Bildbefund an zuweisende/weiterbehandelnde Personen über die Telematikinfrastruktur (z.B. mittels einer KIM-Nachricht) möglich.

Anwendergruppen

Bildgebung ist in der Medizin in großem Umfang vertreten. Bildgebende Verfahren werden zur Diagnose von Krankheitsbildern, zur Verlaufsbeurteilung aber auch bei der Therapie von Erkrankungen eingesetzt. Aufgrund des fachübergreifenden Einsatzes dieser Methoden ist zu erwarten, dass auch die Erstellung eines elektronischen Bildbefundes fach- und sektorenübergreifend stattfinden findet. 

Für die anschließende Nutzung des Bildbefundes wurden folgende Gruppen identifiziert:

• Patient:in (und Vertreter:innen)
• Mit- und Weiterbehandelnde Ärzt:innen
• Rehabilitationskliniken/Gesundheitseinrichtungen
• Weitere Gesundheitsberufe (Geburtshilfe, Physiotherapie, Psychotherapie, ambulante und häusliche Pflege)

Anwendungsszenarien

Ambulante Versorgung

1. Kassenärztliche Leistung: Die behandelnde Person überweist eine Patient:in. Nach Abschluss des bildgebenden Verfahrens und der Befundung wird der elektronische Bildbefund an die anfordernde Person und ggf. an die Patient:in oder an mitbehandelnde Personen übermittelt.
2. Privatärztliche Leistung: Die Patient:in stellt sich selbst zur Diagnostik vor. Nach Abschluss des bildgebenden Verfahrens und der Befundung wird der elektronische Bildbefund an die Patient:in und ggf. an weiterbehandelnde Personen übermittelt.

Stationäre Versorgung

Die behandelnde Person fordert ein bildgebendes Verfahren an. Die Anfertigung der Bilddaten und die Befundung findet innerhalb des Krankenhauses statt. Zur Entlassung werden die gewonnenen Informationen über den Entlassbrief mitgegeben bzw. übermittelt. Auf Wunsch können darüberhinaus auch separate elektronische Bildbefunde übermittelt werden, sodass die Befunde für die Weiterbehandlung zur Verfügung stehen.

Interaktionen mit MIO und ePA

Schreiben: Behandelnde Person stellt Bildbefund in die ePA ein

1. Die behandelnde Person führt die Bildgebung und Befundung durch und stellt den Bildbefund in die ePA ein.
2. Die weiterbehandelnde Person erhält den digitalen Bildbefund (MIO) auf dezentralem Weg (z.B. KIM) und lädt diesen auf Wunsch seiner Patient:in in die ePA hoch.

Lesen: Behandelnde Person gewinnt Informationen zur Behandlung aus der ePA

Die behandelnde Person liest elektronische Bildbefunde aus der ePA, um

• die Ergebnisse einer Untersuchung zu erfahren und ggf. in der Dokumentation ihres Primärsystems strukturiert abzulegen.
• Voruntersuchungen einzusehen, um eine Verlaufsbeurteilung vornehmen zu können.
• festzustellen, ob weitere diagnostische Verfahren erforderlich sind (z.B. ergänzende MRT zur Abklärung eines unklaren Leberherdes).

Update: Behandelnde Person aktualisiert einen Bildbefund in der ePA

Ein elektronischer Bildbefund wird im Normalfall angelegt und dann nicht mehr verändert. Es besteht die Möglichkeit, den Bildbefund zu aktualisieren, um Korrekturen vorzunehmen oder z.B. sekundär durchgeführte Messungen zu ergänzen.

Interaktion mit dem MIO über die TI

Übermittlung des MIO per KIM und Zugriff auf die Bilddaten

Anwendung (alt/Gedächtnisstütze)

• Das MIO wird nach der Befundung angelegt und typischerweise nicht mehr verändert, Korrekturen sind aber zulässig. Vorläufige Befunde? (eher nicht) Kenntlich machen von späteren Änderungen nötig? Gesetzliche Grundlage?
• Das MIO enthält Befunde über eine einzelne Untersuchung oder in direktem Zusammenhang stehende Untersuchungen. Für weitere oder nachfolgende Untersuchung wird ein neues MIO angelegt.
• Das MIO wird regelhaft nicht grenzüberschreitend verwendet. Ausnahmefälle wie Röntgenuntersuchungen zum Ausschluss einer Tuberkulose bedürfen weiterhin der entsprechenden Formblätter der anfordernden Institutionen oder Staaten.
• Rechtliche Grundlage: § 630g BGB (Patientenrechtegesetz, Einsichtnahme in die Patientenakte?), 

Für die Nutzung des Bildbefundes wurden die folgenden Anwendergruppen identifiziert:

• Erstellende Person:
  • Arzt/Ärztin in Weiterbildung, Facharzt/-ärztin
• Prüfende Person / unterzeichnende Person:
  • Facharzt/-ärztin, Oberarzt/-ärztin, Chefarzt/-ärztin
• Einstellende Person in die ePA bzw. Versand:
  • MFA, MRTA, Arzt/Ärztin
• Lesender Zugriff auf den Bildbefund:
  • Patient
  • Angehörige
  • Vertreter
  • Weiterbehandelnde Ärzt:innen
  • Rehabilitatsionskliniken
  • Weitere Gesundheitsberufe (Hebammen, Physiotherapie, Psychotherapie, ambulante und häusliche Pflege)

• Stand: März 2023