Lisa Testermann ist am Vorabend auf unebenem Gelände mit dem rechten Fuß umgeknickt. Zuhause wurde der Knöchel gekühlt und ruhiggestellt. Über Nacht ist das rechte Sprunggelenk angeschwollen. Die Bewegung ist schmerzhaft eingeschränkt. Lisa Testermann sucht deshalb die nahegelegene chirurgische Praxis von Herrn Dr. Mustermann auf. Zum Ausschluss einer Sprunggelenksfraktur wird eine Röntgenuntersuchung des OSG rechts in drei Ebenen veranlasst, welche in der Radiologie am St. Joseph-Stift in Bremen durchgeführt wird. Bei der Auswertung der Aufnahmen kann der befundende Radiologe, Herr Schaumichan, keine Fraktur feststellen. Bei der kurz darauf erfolgenden Wiedervorstellung in der chirurgischen Praxis erhält Frau Testermann eine Hilfsmittelverordnung für eine Bandage, um das Sprunggelenk vorübergehend zu stützen.
Der Versorgungsprozess
Der nachfolgend dargestellte Versorgungsprozess zeigt die einzelnen Handlungen der behandelnden bzw. untersuchenden Personen nach einer Distorsion des oberen Sprunggelenks. Da die Handlungsoptionen vom jeweiligen Verletzungsmuster abhängen, haben wir aus Gründen der Übersichtlichkeit den auf unseren Fall zutreffenden Behandlungspfad rot gekennzeichnet.
Das Informationsmodell
Die nachfolgende Übersicht haben wir an den Abschnitten eines Befundberichts gemäß der DIN 25300-1:2018-05 ausgerichtet. Fettgedruckte Informationselemente werden in der vorgenannten DIN als (konditional) verpflichtende Angaben aufgeführt. In Normalschrift aufgeführte Elemente kennzeichnen die laut DIN optional verwendbaren Angaben.
Erkennbar ist, dass verschiedene Informationen heute oftmals nicht auf einem Befundbericht zu finden sind, weil sie an anderer Stelle dokumentiert sind, was gemäß der vorgenannten DIN legitim ist (z. B. Angaben im Rahmen der Röntgenverordnung). Da sie im Primärsystem vorhanden sind, lassen sie sich leicht in das MIO Bildbefund integrieren. Das schafft insbesondere auch ggü. der untersuchten Person Transparenz. Diese hat unter anderem ein berechtigtes Interesse daran zu wissen, welcher Strahlenexposition sie bei der Untersuchung ausgesetzt war.
Bei dieser Vorabveröffentlichung stellen wir zunächst ausschließlich die Elemente vor und treffen aktuell noch keine Aussagen zu deren Strukturierungsgrad und der Zuordnung zu einem FHIR®-Profil. Dies werden wir in den nächsten Wochen und Monaten gemeinsam mit dem Beirat im MIO Bildbefund abstimmen und im Rahmen der Kommentierung veröffentlichen.
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Elemente des Informationsmodells auf diesen Abschnitt bezogen
1. Name
2. Geburtsname
3. Geburtsdatum
4. Geschlecht
5. Identifikationsnummer
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Fett = (konditional) verpflichtend
Normal = optional verwendbare Angaben
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Elemente des Informationsmodells auf diesen Abschnitt bezogen
6. Frühere Untersuchungen
7. Schwangerschaft
(verpflichtend nur bei Frauen
im gebärfähigen Alter)
8. Stillzeit
9. Rechtfertigende Indikation
10. Indikationsstellender Arzt
11. Durchführende Person
12. Strahlenexposition
13. Verabreichter Stoff (Kontrastmittel)
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Fett = (konditional) verpflichtend
Normal = optional verwendbare Angaben
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Elemente des Informationsmodells auf diesen Abschnitt bezogen
14. Angaben zu der Institution, in der das bildgebende oder bildgestützte Verfahren angewandt wurde
15. Körperregion
16. Untersuchungstechnik
17. Datum (der Untersuchung)
18. Zeitpunkt (der Untersuchung)
19. Verweis auf die Studie (Link zu den Bilddaten)
20. Grund der Nichtdurchführung
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Fett = (konditional) verpflichtend
Normal = optional verwendbare Angaben
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Elemente des Informationsmodells auf diesen Abschnitt bezogen
21. Anfordernde Person (Überweisende Person)
22. Klinische Angaben
23. Medizinische Fragestellung
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Fett = (konditional) verpflichtend
Normal = optional verwendbare Angaben
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Elemente des Informationsmodells auf diesen Abschnitt bezogen
24. Befundfragestellung
25. Beschreibung
26. Beurteilung
27. Empfehlung
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Fett = (konditional) verpflichtend
Normal = optional verwendbare Angaben
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Elemente des Informationsmodells auf diesen Abschnitt bezogen
28. Angaben zum/r Autor:in
29. Unterzeichnende Person neben der verantwortlichen unterzeichnenden Person
30. Angaben zu der verantwortlichen unterzeichnenden Person
31. Datum der Signatur
32. Uhrzeit der Signatur
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Fett = (konditional) verpflichtend
Normal = optional verwendbare Angaben
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