Egon Glücklich ist ein fünfjähriger Junge der sich in Begleitung seiner Mutter in der Kinderarztpraxis vorstellt. In den vorangegangen Kindervorsorgeuntersuchungen konnte keine relevanten Auffälligkeiten festgestellt werden und Egon hat alle Impfungen entsprechend Vorgaben erhalten. Seit gewisser Zeit hat Egon das Videospielen für sich entdeckt und neigt zu unausgewogener Ernährung mit Vorliebe für Süßigkeiten. Beide Probleme, die zu späteren Gesundheitsproblemen führen können werden durch die Kinderärztin im Rahmen der Anamnese erkannt und mittels entsprechender Beratung begegnet. Die Erfassung der Körpermaße zeigt aktuell nur eine geringe Abweichung über das Normale hinaus. Somit bietet sich die Chance, dass die kindliche Adipositas abgewendet werden kann. In der körperlichen Untersuchung zeigten sich Auffälligkeiten von Zähnen und Schleimhäuten mit möglichem Zusammenhang zur zuckerhaltigen Ernährung. Die Kinderärztin empfiehlt eine Vorstellung beim Zahnarzt. Um den Impfstatus aktuell zu halten wird ein zusätzlicher Termin für eine Auffrischimpfung vereinbart.
- Erläuterung der Beispiele
- Verlinkung zu den Beispielen auf simplifier
Beispiel
Beispiel 1 - Nachtrag gegen Pocken
Das erste aufgeführte fiktive Beispiel ist ein Nachtrag einer Impfung gegen Pocken vom 01.07.2018, der entsprechend der Patienten/Eltern/Erziehungsberechtigten Erinnerung dokumentiert wird. Dieser Eintrag liegt nur digital vor. Die Impfung wurde von Dr. med. Hans Topp-Glücklich, FA für Allgemeinmedizin (LANR 838382202, Telefon 06151/1111111) durchgeführt. Die Dokumentation erfolgte durch Dr. med. Hartmut Bester, FA für Allgemeinmedizin. Der Patient ist Ludger Königsstein geboren am 22.06.1935.
Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel finden sich auf simplifier unter https://simplifier.net/im1x0/~resources?category=Example über den Einstiegspunkt https://simplifier.net/im1x0/bundle-example.
1. PATIENT | 1 … 1 M |
|
IDENTIFIER_PATIENT | 0 … 2 R | |
VERSICHERTENNUMMER_KVK | 0 … 1 R Identifier | |
VERSICHERTENNUMMER_PKV | 0 … 1 R Identifier | |
PID | 0 … 1 R Identifier | |
VERSICHERTENID_GKV | 0 … 1 R Identifier | |
NAME | 1 … * R | |
NAME | 0 … 1 R | |
VOLLSTÄNDIGER NAME | 0 … 1 R String | Egon Glücklich |
VORSATZWORT | 0 … 1 R String | |
NAMENSZUSATZ | 0 … 1 R String | |
NACHNAME | 1 … 1 M String | Glücklich |
VORNAME | 1 … 1 M String | Egon |
GEBURTSNAME | 0 … 1 R | |
VOLLSTÄNDIGER NAME | 0 … 1 R String | |
NACHNAME | 1 … 1 M String | |
NAMENSZUSATZ | 0 … 1 R String | |
VORSATZWORT | 0 … 1 R String | |
GEBURTSDATUM | 1 … 1 M Datum | 05.07.2015 |
2. BEHANDELNDER | 1 … 1 M | |
IDENTIFIKATOR BEHANDELNDER | 1 … * M | |
EFN | 0 … 1 R Identifier | |
ANR | 0 … 1 R Identifier | 123456789 |
HEBAMMEN-IK | 0 … 1 R Identifier | |
NAME | 1 … 1 M | |
NAME | 1 … 1 M | |
VOLLSTÄNDIGER NAME | 0 … 1 R String | Dr. med. Ida Kinderlieb |
VORSATZWORT | 0 … 1 R String | |
NAMENSZUSATZ | 0 … 1 R String | |
TITEL | 0 … * R String | Dr. med. |
NACHNAME | 1 … 1 R String | Kinderlieb |
VORNAME | 1 … 1 R String | Ida |
ANSCHRIFT | 0 … 1 R | |
POSTFACHANSCHRIFT | 0 … 1 R | |
STADTTEIL | 0 … 1 R String | |
LAND | 1 … 1 R Kode | |
POSTLEITZAHL | 0 … 1 R String | |
ORT | 0 … 1 R String | |
POSTFACH | 1 … 1 R String | |
STRASSENANSCHRIFT | 0 … 1 R | |
STADTTEIL | 0 … 1 R String | |
ANSCHRIFTENZUSATZ | 0 … 1 R String | |
STRASS | 0 … 1 R String | |
ORT | 1 … 1 R String | |
HAUSNUMMER | 0 … 1 R String | |
POSTLEITZAHL | 0 … 1 R String | |
LAND | 1 … 1 R Kode | |
KONTAKT | 0 … * R | |
KONTAKTKANAL | 0 … 1 R Kode | |
WERT | 1 … 1 R String | |
FUNKTIONSBEZEICHNUNG | 0 … * R Kode | |
ERGÄNZENDE ANGABEN | 0 … 1 R String | |
3. EINRICHTUNG | 0 … 1 R | |
IDENTIFIER_EINRICHTUNG | 0 … 1 R | |
INSTITUTIONSKENNZEICHEN | 0 … 1 R Identifier | |
BSNR | 0 … 1 R Identifier | 123456789 |
ANSCHRIFT | 0 … 1 R | |
POSTFACHANSCHRIFT | 0 … 1 R | |
STADTTEIL | 0 … 1 R String | |
LAND | 1 … 1 R Kode | |
POSTLEITZAHL | 0 … 1 R String | |
ORT | 0 … 1 R String | |
POSTFACH | 1 … 1 R String | |
STRASSENANSCHRIFT | 0 … 1 R | |
STADTTEIL | 0 … 1 R String | |
ANSCHRIFTENZUSATZ | 0 … 1 R String | |
STRASSE | 0 … 1 R String | |
ORT | 1 … 1 R String | |
HAUSNUMMER | 0 … 1 R String | |
POSTLEITZAHL | 0 … 1 R String | |
LAND | 1 … 1 R Kode | Deutschland |
NAME_EINRICHTUNG | 0 … 1 R String | Praxis für Kinderheilkunde |
KONTAKT | 0 … 1 R | |
KONTAKTKANAL | 0 … 1 R Kode | Telefon |
WERT | 0 … 1 R String | 01234/56789 |
ERGÄNZENDE ANGABEN | 0 … 1 R String | Unser Motto: "Wir betreuen Ihr Kind von der Geburt bis in das Erwachsenenalter." Unsere Öffnungszeiten: Mo bis Fr von 09:00 bis 13:00 Uhr |
4. ADMINISTRATIVES | 1 … 1 M | |
SIGNATUR/ZEITSTEMPEL | 1 … 1 R | |
Signaturzeitstempel | 1 … 1 R Datum/Zeit | 07.07.2020 09:20 |
Signatur | 1 … 1 R Zusammenstellung von Daten | QES |
5. KINDERVORSORGEUNTERSUCHUNG | 1 … 1 M | |
UNTERSUCHUNGSTERMIN | 1 … 1 M | |
Untersuchungsnummer (Kindervorsorgeuntersuchungsnummer) | 1 … 1 R Kode | U9 |
Untersuchungsdatum | 1 … 1 R Datum | 07.07.2020 |
ANAMNESE | 1 … 1 R | |
AKTUELLE ANAMNESE DES KINDES | 0 … 1 R | |
U9 - Aktuelle Anamnese des Kindes | 0 … * R Kode | |
SOZIALANAMNESE | 0 … 1 R | |
U3-U9 - Sozialanamnese | 0 … * R Kode | |
ORIENTIERENDE BEURTEILUNG DER ENTWICKLUNG | 1 … 1 R | |
U9 Orient. Beurteilung Entwicklung | 0 … 1 R Kode | |
UNTERSUCHUNG | 1 … 1 R | |
U9 - UNTERSUCHUNG | 0 … 1 R | |
U9 - Untersuchung - Haut | 0 … * R Kode | |
U9 - Untersuchung - Thorax, Lunge, Atemwege | 0 … * R Kode | |
U9 - Untersuchung - Abdomen, Genitale | 0 … * R Kode | |
U9 - Untersuchung - Herz, Kreislauf | 0 … * R Kode | |
U9 - Untersuchung - Bewegungsapparat | 0 … * R Kode | |
U9 - Untersuchung - Mundhöhle, Nase, Kiefer | 0 … * R Kode | Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhäuten |
U9 - Untersuchung - Augen | 0 … * R Kode | |
elterliche Beurteilung | 0 … 1 R String | |
BERATUNG | 1 … 1 R | |
U9 - Beratung | 0 … * R Kode | Medien (z.B. Medienkonsum, TV, Spielekonsolen, Dauerbeschallung), Ernährung, Bewegung und Adipositasprävention |
Bemerkung bzgl. Beratung | 0 … 1 R String | Die Eltern beklagen einen hohen Medienkonsum und aufgrund unausgewogener Ernährung entsprechende Beratungen durchgeführt. |
ERGEBNISSE | 1 … 1 R | |
Relevante anamnestische Ergebnisse | 0 … * R String | |
altersgemäße Entwicklung | 1 … 1 R Boolean | True |
KÖRPERMASS | 0 … 1 R | |
BMI (Body Mass Index) | 0 … 1 R Quantität | 19kg/m² |
Körperlänge (Körpergröße) | 0 … 1 R Quantität | 110cm |
Körpergewicht | 0 … 1 R Quantität | 23kg |
GESAMTERGEBNIS | 0 … 1 R | |
keine Auffälligkeiten | 0 … 1 R Boolean | False |
Auffälligkeiten zur Beobachtung | 0 … 1 R String | Die Eltern beklagen den hohen Medienkonsum. Unausgewogene Ernährung und fehlende Bewegung. Tendenz zu erhöhtem BMI und Körpergewicht. |
weitere Maßnahmen vereinbart | 0 … 1 R String | Wegen der Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhäuten erfolgt der Verweis zum Zahnarzt. |
Verweis zum Zahnarzt | 0 … 1 R Boolean | True |
PRÜFUNG UND AUFKLÄRUNG | 0 … 1 R | |
IMPFSTATUS | 0 … 1 R | |
Vollständigkeit Impfstatus | 0 … 1 R Boolean | False |
fehlende Impfungen | 0 … * R String | Auffrischung Tetanus Diphtherie Pertussis |
Bemerkungen | 0 … * R String | Auffrischung für nächste Woche vereinbart |
TERMINVEREINBARUNGEN | 0 … 1 R | |
nächster Impftermin | 0 … 1 R Datum | 14.07.2020 |
