2.4.4.1 Diagnose, Update

Hier besteht die Option, die Diagnose aus dem Laborauftrag mitzuführen. Die Übernahme eines Diagnose-Codes geschieht in Abhängigkeit von den Auftragsdaten. Das setzt voraus, dass die Diagnose in den Auftragsdaten codiert übergeben worden ist.

Unter Eigenschaften sind mögliche Werte gelistet, als Beispiel für Inhalte, die in diese Datenstruktur hineinpassen könnten bzw. auch übernommen werden könnten. Angaben zur Auftragsdiagnose können beispielsweise in Muster 10 vorkommen oder über den Labordatentransfer (LDT) übermittelt werden.

FK 8200, Akutdiagnose (Obj_100)

FK 4207, Diagnose/Verdachtsdiagnose (alnum)

FK 8200, Akutdiagnose (Obj_100): Die aus der Sicht des beauftragenden Arztes für die Fragestellung relevanten Diagnosen können im Obj_Diagnose (Obj_0100) übermittelt werden

FK 4207, Diagnose/Verdachtsdiagnose (a)

Diagnose/Verdachtsdiagnose

In diesem Element wird die Diagnose in Form einer Codierung angegeben. Die Codierung kann durch verschiedene Codesysteme erfolgen und kann durch eine freitextliche Bezeichnung ergänzt bzw. erläutert werden.

Jede Diagnose muss mindestens einen Diagnosecode besitzen. Hierbei können die vorgeschlagenen Codesysteme (ICD, Alpha-ID, SNOMED CT®, ORPHANET) und/oder andere Codesysteme verwendet werden.

Der ICD-Code ist in Deutschland das abrechnungsrelevante Codesystem im ambulanten und stationären Bereich. So wird z. B. bei der Abrechnung nach § 301 und § 295 SGB V die Codierung von Diagnosen mittels ICD-10 GM gesetzlich vorgeschrieben. Im ICD-System ist im Gegensatz zu anderen Codesystem eine detaillierte Spezifikation von Diagnosen ohne Umwege möglich: die Einordnung der diagnostizierten Erkrankung als Ätiologie oder Manifestation, die Diagnosesicherheit und die Beschreibung des Schweregrades wie auch der Seitenlokalisation.

Siehe auch https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/

Bei der Benennung und Struktur der ICD Informationselemente haben wir uns an der FHIR®-technischen Umsetzung entsprechend HL7® Deutschland R4 Extension orientiert. Siehe dazu https://simplifier.net/basisprofil-de-r4/~resources?category=Extension

In diesem Element wird der Code für die Diagnose angegeben, inklusive Anzeigename (Display Name) sowie Name und Version des Codesystems, allerdings ohne ein Mehrfachcodierungskennzeichen (z. B. "*", "†" oder "!"). Diese sind in anderen entsprechenden Elementen abzubilden.

In diesem Element kann ein Codierungskennzeichen (z. B. "*", "†" oder "!") zum Diagnosecode hinzugefügt werden.

Die Diagnosesicherheit, d. h. wie sicher die Diagnose im Einzelfall zu werten ist, kann durch ein Zusatzkennzeichen zum ICD-Code angegeben werden. Für Abrechnungszwecke in der ambulanten Versorgung muss obligatorisch ein Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d. h. die Angabe ist obligatorisch. In der stationären Versorgung sind diese Zusatzkennzeichen für die Angabe der Diagnosesicherheit für Abrechnungszwecke dagegen nicht zulässig.

Siehe auch
https://applications.kbv.de/S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT_V1.00.xhtml

Bei Angabe der ICD-Diagnosesicherheit ist die zusätzliche Angabe der äquivalenten Werte für clinicalStatus und verificationStatus zwingend. Die Äquivalente sind im HL7®-Leitfaden Basis DE ( https://ig.fhir.de/basisprofile-de/stable/Ressourcen-Condition-ICD-10-GM.html) wie folgt festgelegt:

• A (ausgeschlossen) => clinicalStatus = leer, verificationStatus="refuted"
• G (gesicherte Diagnose) => clinicalStatus = "active", verificationStatus="confirmed"
• V (Verdacht auf/zum Ausschluss von) => clinicalStatus = "active", verificationStatus="provisional" oder "differential"
• Z (Zustand nach) => clinicalStatus = "resolved", verificationStatus="confirmed"

Zur Spezifizierung von Diagnoseangaben (ICD-10) dürfen die Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit (R, L oder B) angegeben werden, d. h. die Angabe ist freiwillig; dies gilt für die stationäre und die ambulante Versorgung.

In diesem Element wird der Code für die Diagnose angegeben, inklusive Anzeigename (Display Name) sowie Name und Version des Codesystems.

Die Alpha-ID wird seit 2005 vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben. Basierend auf dem alphabetischen Verzeichnis der deutschen Modifikation der International Classification of Diseases (ICD-GM) wird jeder Erkrankung eine fortlaufende Alpha-ID zugewiesen. Im Gegensatz zum ICD-Code erlaubt die Alpha-ID eine ein-eindeutige, individuelle und nicht-klassifizierende Identifikation einer Erkrankung. Die Alpha-ID ist kumulativ und stabil, während ICD-Codes Überarbeitungen erfahren.

Siehe auch https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/alpha-id/

Hinweis: Bei Alpha-ID-Codes, die zu postkoordinierten ICD-10-Codes gemappt werden, sollten diese nur einmal bei der Primärdiagnose und nicht mehr bei den Sekundärdiagnosen angeben werden (Stichpunkt: related Conditions in FHIR). In Fällen bei denen eine abweichende Diagnosesicherheit zwischen Primär- und Sekundärdiagnose vorhanden ist muss sichergestellt werden, dass die Diagnosesicherheit der Primärdiagnose zu dem assozierten Alpha-ID-Code passt.

Siehe der Implementierungsguide (IG) der deutschen Basisprofile von HL7

In diesem Element wird der Code für die Diagnose angegeben, inklusive Anzeigename (Display Name) sowie Name und Version des Codesystems.

Die Systematische Nomenklatur der Medizin bietet eine umfassende Codiermöglichkeit zu medizinischen Diagnosen, Befunden und Ereignissen. Eine Beschreibung haben wir unter Was ist SNOMED CT®? zusammengestellt. Hier ist ein ValueSet hinterlegt, das alle Children der SNOMED CT®-Konzepte Finding enthält. Dies erlaubt eine umfassende Diagnosecodierung. Hierbei sei erwähnt, dass in der SNOMED CT®-Hierarchie Disorder-Konzepte Children der Finding-Konzepte sind.

True

In diesem Element wird der Code für die Diagnose angegeben, inklusive Anzeigename (Display Name) sowie Name und Version des Codesystems.

ORPHANET ist eine Initiative der Europäischen Union mit französischen Wurzeln zur Erfassung von seltenen Erkrankungen. Relevant für die Eingrenzung von seltenen Krankheiten ist ihre Definition anhand der Prävalenz. Die ORPHANET-Datenbank umfasst mehrere tausend seltene Krankheiten. Es gibt Mappings zwischen der ORPHAnumber und anderen Diagnosecodiersystemen.

• https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=DE
• Nguengang Wakap, S., Lambert, D. M., Olry, A., Rodwell, C., Gueydan, C., Lanneau, V., Murphy, D., Le Cam, Y., & Rath, A. (2020). Estimating cumulative point prevalence of rare diseases: analysis of the Orphanet database. European journal of human genetics : EJHG, 28(2), 165-173. https://doi.org/10.1038/s41431-019-0508-0

Hier kann die Codierung der Diagnose mittels weiterer Codesysteme angegeben werden , inklusive Anzeigename (Display Name) sowie Name und Version des Codesystems.

Hier sollte zusätzlich zum Code auch das Codesystem, die Version des Codesystems und der Anzeigename (Display Name) angegeben werden.

Aus technischen Gründen kann dieses Element nicht direkt in FHIR® abgebildet werden.
Bei einer Ableitung von diesem Profil können aber beliebige weitere Codesysteme hinzugefügt werden (offenes Slicing).

Begründung für das Nicht-vorhandensein eines Diagnose-Codes. Sie wird verwendet, wenn beispielsweise das Quellsystem des Laborauftrags die Diagnose nicht in einem kodierten Format übermitteln kann.

Dieses Element ermöglicht die Angabe einer freitextlichen Diagnosebezeichnung, in der auch nähere Ausführungen oder zusätzliche Anmerkungen zu einer Diagnose aufgenommen werden können. Auch die textliche Erläuterung des Schweregrades kann hier abgebildet werden.