1.1 ANWENDUNG
Der Patient / die Patientin erhält am Entlasstag mindestens einen vorläufigen Entlassbrief mit den im Rahmenvertrag festgelegten Mindestinhalten, der als MIO in die elektronische Patientenakte eingestellt werden kann, sofern er / sie über eine solche verfügt und dem Krankenhaus eine entsprechende Berechtigung erteilt wurde. Der vorläufige Entlassbrief muss die Anschlussversorgung des Patienten / der Patientin bis zum Erhalt des endgültigen Entlassbriefs sicherstellen und stellt insofern einen korrekten – ggf. aber noch unvollständigen – Entlassbrief dar. Der endgültige Entlassbrief wird ggf. erst zu einem späteren Zeitpunkt ausgehändigt, möglicherweise mit weiteren Dokumenten ergänzt, und dann als MIO in die elektronische Patientenakte eingestellt bzw. postalisch zugestellt. Ersteres ist bei entsprechenden Berechtigungen auch nach Entlassung des Patienten möglich.
Wird der Entlassbrief in die ePA eines Patienten / einer Patientin (nach § 341 SGB V) eingestellt, erfolgt die Aushändigung einer gedruckten Version nur auf Wunsch.
Die Erstellung des Entlassbriefs erfolgt im Allgemeinen durch den Stationsarzt bzw. -ärztin, d.h. in vielen Fällen durch einen Arzt / eine Ärztin in Weiterbildung, gelegentlich durch einen Facharzt bzw. -ärztin. Die Validierung erfolgt in der Regel durch den Ober- und / oder Chefarzt bzw. -ärztin. Die erstellende Person stellt die für den Krankenhaus-Entlassbrief relevanten Informationen zusammen und wählt nach ihrem Ermessen und der regulativen Vorgaben im Hinblick auf die Information des Patienten / der Patientin und des weiterbehandelnden Arztes / der weiterbehandelnden Ärztin bzw. der weiterbehandelnden Einrichtung weitere Dokumente aus, die dem Patienten / der Patientin ebenfalls ausgehändigt bzw. in die ePA eingestellt werden.
Die erstellenden Personen sind dafür verantwortlich, weitere Informationen aus dem KIS (z.B. Radiologie, Labor) auszuwählen und in den Entlassbrief einzubeziehen. Entlassbriefschreibsysteme erlauben häufig die Übernahme von Befunden aus Sub- bzw. Spezialsystemen. Der Entlassbrief enthält weiterhin Informationen über die Verordnungen und Bescheinigungen, die manuell eingegeben werden oder aus den betreffenden Systemen übernommen werden können.
Die Signatur des Krankenhaus-Entlassbriefs kann mittels eines elektronische Heilberufsausweises (HBA) erfolgen. Das Einstellen des signierten Arztbriefes kann durch einen Arzt / eine Ärztin oder das Case Management bzw. den Sozialdienst erfolgen. Dokumente können nur dann in die ePA eingestellt werden, wenn der Patient / der Patientin über eine ePA verfügt und das Krankenhaus für den Zugriff berechtigt ist. Beim Zugriff sind die allgemein geltenden Beschränkungen im Kontext der Krankenhausbehandlung zu berücksichtigen. Das Einstellen des MIO in die ePA ersetzt nicht die ggf. erforderliche direkte Übermittlung des Entlassbriefs an weitere Leistungserbringer.
Eine nachträgliche Änderung oder Fortschreibung eines MIO Krankenhaus-Entlassbriefs in einer ePA ist nicht regelhaft vorgesehen, wobei nachträgliche Korrekturen bzw. Ergänzung um Dokumente nicht ausgeschlossen werden können. Ältere Versionen des MIO werden hierbei im Hinblick auf Haftungsfragen in der ePA nicht überschrieben. Wird ein endgültiger Entlassbrief in die ePA eingestellt, so überschreibt dieser nicht den vorläufigen Entlassbrief, da es sich um unterschiedliche Varianten eine Krankenhaus-Entlassbriefs mit jeweils eigener Relevanz handelt.
1.2 ANWENDERGRUPPEN
Für die Nutzung des Krankenhaus-Entlassbriefs wurden die folgenden Anwendergruppen identifiziert:
- Erstellende Person
- (im Auftrag) Stationsarzt / Stationsärztin
- Prüfende Person / unterzeichnende Person
- Stationsarzt / -ärztin, Oberarzt / -ärztin, Chefarzt / -ärztin
- Einstellende Person in die ePA bzw. Versand
- Stationsarzt / -ärztin, Case Management, Sozialdienst
- Lesender Zugriff auf den Krankenhaus-Entlassbrief:
- Patient / -in
- Angehörige
- Vertreter / -in
- Weiterbehandelnder Arzt / weiterbehandelnde Ärztin
- Weiterbehandelnde Reha-Einrichtung (ambulante/stationäre Rehabilitation)
- Weiterbetreuende Pflege-Einrichtung (ambulante/stationäre Pflege, Hospiz)
- Weitere Ärzte / Ärztinnen und Einrichtungen (auch Krankenhäuser)
- Weitere Personen in Gesundheitsberufen (z. B. Hebammen, Physiotherapie, Psychotherapie, ambulante und häusliche Pflege)
